張紅霞，劉 蓮，崔書彥，馮翠玲，吳惠萍

(河北省石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050021)

重癥肝炎是由大量肝細胞壞死或功能障礙而發(fā)生的嚴重肝功能不全，病情進展快，預后差，病死率達70%[1]。該病臨床表現(xiàn)為極度的乏力，消化道癥狀嚴重，神經(jīng)、精神癥狀明顯，有出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長及凝血酶原活動度<40%，黃疸持續(xù)進行性加深，可出現(xiàn)肝臭、肝腎綜合征等[2]。而并發(fā)癥的發(fā)生與肝功能損害的嚴重程度呈正相關[3]，國內(nèi)有文獻報道，重癥肝炎隨并發(fā)癥的增加，病死率隨之上升[4]，而在有嚴重基礎疾病、使用激素及抗生素的情況下,可以引起局部或全身性真菌感染[5]。迄今對重型肝炎無特效藥治療，主要是對癥支持治療，因此，及時針對性的綜合護理干預對重型肝炎患者的救治和預后至關重要，筆者對重癥肝炎患者給予綜合護理干預，提高了患者的生命質(zhì)量，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年4月—2015年5月在石家莊市第五醫(yī)院感染科住院治療的106例慢性重型肝炎早中期患者作為研究對象，慢性重癥肝炎的診斷均參照第十次全國病毒性肝炎學術會議修訂的病毒性肝炎防治方案，均無精神疾病史。其中對照組46例,男38例,女8例；年齡(44.56±15.14)歲。干預組60例,男48例,女12例；年齡(46.38±12.32)歲。2組年齡、性別、病情比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組給予消化道護理常規(guī)護理，患者臥床休息，保持病房整潔、安靜及室內(nèi)溫、濕度適宜的休息環(huán)境。做好基礎護理、健康教育、遵醫(yī)囑正確給藥等；必要時給予心理指導。干預組患者在采用常規(guī)護理基礎上，針對影響患者預后和生存質(zhì)量的主要因素，對患者進行個性化綜合護理干預，包括認知干預、心理干預、營養(yǎng)干預、并發(fā)癥的干預等。

1.2.1認知干預 通過講述、圖片宣傳、多媒體放映等健康教育講座的方式為患者及家屬提供正確及時的醫(yī)學信息，包括疾病傳播途徑、消毒隔離、臥床休息的目的、藥物治療方案及不良反應、正確飲食的重要性等內(nèi)容。同時結(jié)合患者不同文化程度與接受能力，采取不同的指導方法，提高患者治療與護理的依從性和認識，積極配合醫(yī)療護理對疾病轉(zhuǎn)歸的重要性，從而樹立起治愈的信心。

1.2.2心理干預 多數(shù)重型肝炎患者由于病情重、并發(fā)癥多，預后不佳，患者心理壓力大、情緒低落、焦慮等，病情加重時甚至有極度恐懼心理[6]。因此首先幫助患者轉(zhuǎn)變對疾病的態(tài)度，通過評估患者的狀況，個體談話、耐心講解等多次溝通的方式逐步解決患者已經(jīng)存在或者潛在的心理問題，緩解他們的心理壓力，保持穩(wěn)定的心理情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的自信心，進而積極主動配合治療護理。其次指導患者心理放松：采用漸進性肌肉放松、深呼吸、指導性松弛想象等，以此達到心理平衡，減輕患者的精神壓力和緩解緊張情緒。

1.2.3營養(yǎng)干預 重型肝炎阻礙肝臟合成及消化液的分泌，從而導致消化功能明顯下降，靜脈營養(yǎng)難以滿足人體多種營養(yǎng)物質(zhì)的需要，從而導致營養(yǎng)物質(zhì)供給不足，組織修復困難、免疫力下降，導致病情加重[7]，因此腸內(nèi)營養(yǎng)很關鍵。重癥肝炎患者的飲食以天然食品為主，天然食品營養(yǎng)吸收好，不僅能促進肝細胞的再生與修復，同時又不加重肝臟負擔。飲食應以適量的蛋白質(zhì)、糖和豐富的維生素為主，急性期宜進食清淡、易消化、富含維生素的流食為主，限制脂肪攝入量。食欲好轉(zhuǎn)后逐漸增加飲食，少量多餐，避免暴飲暴食；以植物蛋白為主，避免辛辣刺激、堅硬、粗糙、油炸、黏度高及豆類等不好消化的食物，減少對消化道黏膜的刺激和氨的來源，消除或減輕機體中毒癥狀[8]。腸內(nèi)營養(yǎng)可起到維持腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用，從而防止全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生[9]。

1.2.4并發(fā)癥的護理 生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反應，在生命體征測量過程中，可及早發(fā)現(xiàn)重型肝炎先兆。如重癥肝炎患者體溫逐漸并持續(xù)升高，提示有繼發(fā)感染的存在；呼吸節(jié)律異常提示腦水腫、消化道出血、肝性腦??；呼吸氣味異見于肝壞死、肝昏迷；血壓、脈搏的變化提示出血的可能；利尿劑排尿無效，提示并發(fā)肝腎綜合征并大出血和休克先兆。出現(xiàn)并發(fā)癥先兆時需要向醫(yī)生及時報告。要定時測量腹圍、 體質(zhì)量，準確記錄24 h出入量，不能一次性大量放腹水和利尿過度,防止低血鉀、電解質(zhì)紊亂等,對腎功能要定時檢查,嚴格控制鈉鹽的攝入,以減少鈉水潴留。定期檢查PTA，目前PTA檢測是評價肝病患者或病情變化的最佳指標[10]。

1.2.5保持口腔清潔 有針對性地給予口腔護理，保持口腔清潔,防止細菌真菌感染；對于神志不清或身體虛弱的患者及時清除口腔和鼻腔的分泌物；每日連續(xù)動態(tài)觀察口腔黏膜情況并做好記錄。由于患者免疫功能低下，長期臥床及進食減少易導致口腔內(nèi)細菌、真菌繁殖，極易引起內(nèi)源性感染疾病[11]?？谇桓腥竞?極易蔓延、易位至消化道和呼吸道,引起深部感染,播散至全身各部位[12]。應密切觀察口腔黏膜的早期變化，及時采取對應措施,可降低口腔潰瘍及口腔真菌感染的發(fā)生率。

1.3觀察項目 ①食欲狀態(tài)評估：自擬3種食欲狀態(tài)標準，分別為食欲減退(指治療前后食量較食欲正常時減少20%以上或從想進食到不思進食)、食欲改善(指食欲減退患者治療中食量增加20%以上或從不思進食到想進食)、食欲正常(指患者人院時食量在未病時食量上或下浮動20%以內(nèi))。②并發(fā)癥觀察：主要包括肝性腦病(HE)、肝腎綜合征(HRS)、水電解質(zhì)紊亂等。③口腔黏膜情況：2組患者口腔護理后咽拭子取咽部分泌物作細菌真菌培養(yǎng)，觀察口腔感染情況。④臨床癥狀評分情況：對2組患者干預前后腹痛、腹脹、納差情況進行評分。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預2周后食欲情況比較 干預組患者食欲改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預后食欲情況結(jié)果比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組患者干預前后并發(fā)癥情況比較 干預組肝性腦病、肝腎綜合征、循環(huán)功能障礙、呼吸功能障礙發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組患者干預前后口腔黏膜情況比較 干預組患者出院時口腔黏膜涂片全部陰性，涂片結(jié)果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。 見表3。

表3 2組患者口腔護理后咽拭子及涂片結(jié)果比較 例

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組患者干預前后臨床癥狀改善情況比較 2組干預后臨床癥狀評分均明顯降低(P均<0.05)，且干預組癥狀評分明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

肝臟是機體的重要免疫器官，既有多種生物合成作用，又有其他器官不可替代的解毒作用，而各種原因引起重癥肝炎常由于肝細胞變性、腫脹、壞死而導致肝功能衰竭[13]。重型肝炎并發(fā)感染亦導致肝衰竭及多臟器功能衰竭[14]，故積極預防重癥肝炎的各種并發(fā)癥是搶救重癥肝炎成功與否的關鍵。提高重型肝炎患者對健康知識的認知程度及依從性是減少并發(fā)癥的有效途徑，臨床護理人員針對患者的疾病具體情況制定有效的護理干預方案，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少不良反應的發(fā)生，提高存活率[15]。

表4 2組干預前后臨床癥狀評分比較分)

注：①與干預前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3.1認知干預 通過交流獲悉患者對重型肝炎病理知識的知曉程度，從而針對性地提高患者對重型肝炎的認知水平。根據(jù)患者學歷、職業(yè)、性別及年齡等劃分個體宣教，專人護理，密切關注患者的思維、活動及情緒變化，及早發(fā)現(xiàn)負面情緒并采取應對措施有利于輔助控制患者身心癥狀，幫助患者正確認識自身疾病，樹立治療信心，為病情的順利康復創(chuàng)造有利條件。

3.2及早綜合營養(yǎng)支持 慢性重癥肝炎患者食欲差，膳食攝入不足致其營養(yǎng)不良及代謝紊亂，醫(yī)護人員除加強重型肝炎患者早、中、晚分期治療飲食的要求外,還應注意及時指導加餐的重要性。肝功能不全時，防止攝入過多蛋白質(zhì)加重肝臟的負擔?？茖W合理的安排飲食，對促進肝細胞的修復，改善肝功能，緩解臨床癥狀，提高藥物療效及縮短病程促進康復亦具有現(xiàn)實意義[16]。本研究中干預后患者的食欲明顯改善，總有效率由未實施干預的60.87%，提高到干預后的95.0%。

3.3口腔干預的重要性 重癥肝炎患者由于存在營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等相關情況，機體免疫功能低下,同時食欲差、 飲水少，部分患者應用廣譜抗生素或激素等干擾到口腔正常菌群的平衡狀態(tài),機會致病菌增多,引起內(nèi)源性感染疾病[17]。而口腔作為一個特殊開放性環(huán)境, 其條件適于大量菌群生長繁殖，故而密切觀察口腔黏膜變化的情況，及時選擇正確口腔護理液進行口腔干預,尤為重要，不僅可避免全身用藥時增加肝臟負擔, 同時從預防角度控制感染源,降低深部真菌感染發(fā)生率。本研究干預組給予針對性口腔護理液后其咽拭子涂片結(jié)果優(yōu)于對照組。

總之，重癥肝炎患者發(fā)病急，病情兇險且并發(fā)癥多，病死率高，在臨床上治療比較困難。因此，在采取有效的治療措施的同時，通過耐心、細致、科學實施綜合護理干預措施，能夠有效改善患者食欲，從而提高機體耐受能力，降低患者口腔真菌感染率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對促進患者康復，最大限度提高患者生命質(zhì)量及救治成功率有顯著作用。

[參考文獻]

[1] 時艷麗. 重癥肝炎的臨床觀察與護理[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7(6)：102-103

[2] 楊紹基，任紅. 傳染病學[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：36

[3] 黃凱，梅寒，楊先春. 重癥肝炎總膽紅素水平、凝血酶原時間、并發(fā)癥與預后的臨床分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2007,17(10):1268-1269

[4] Xing HQ，Li BS，Xin SJ，et al. Prevention an treatment of severe hepatitis patients complications caused by Lss[J]. China J Modern Med，2002，12(1)：16-19

[5] 王慧芬,張戰(zhàn)紅,張偉,等. 重型病毒性肝炎醫(yī)院真菌感染37例分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志,2000,10(1):31-32

[6] 曹翠蓮. 重癥肝炎患者心理分析與護理[J]. 中外醫(yī)療，2010，9(13)：172

[7] 傅遵家，徐肖丁，萬喜英. 食欲與重型肝炎預后關系探討[J]. 九江醫(yī)學，2009，24(2)：15-17

[8] 杜淑敏. 重癥肝炎并發(fā)癥的預防及護理[J]. 北方藥學，2014，11(2)：183

[9] 徐玉英，陳倩. 危重癥患者腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持療效比較[J]. 中國基層醫(yī)藥，2012，19(14)：2145-2146

[10] 李琴，賈繼東，王寶恩. 凝血酶原時間及凝血因子在肝病中的應用[J]. 中華肝臟病雜志，2004，12(12)：767

[11] 田瑜. 中心靜脈導管胸腔內(nèi)留置治療結(jié)核性胸膜炎的護理[C]. 中華醫(yī)學會結(jié)核病分會2013年學術大會論文集，2013:164-165

[12] 蘭云,韓霜,程勇前,等. 46例重型肝炎合并口腔真菌感染的護理[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志,2004,14(3):307-308

[13] 趙致廣，顧煩權，馮志華，等. 慢性重癥肝炎血漿置換治療后肝臟生化功能的變化[J]. 中國血液流變學雜志，2004，14(1)：108

[14] 曹莉,蓋鴻艷. 124例重型肝炎并發(fā)感染患者轉(zhuǎn)歸的臨床分析[J]. 齊哈爾醫(yī)學院學報,2005, 26(4):395

[15] 李燕. 護理干預措施對重癥肝炎的意義[J]. 貴陽中醫(yī)學院報，2013,35(1):198-199

[16] 張愛珍. 臨床營養(yǎng)學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:282

[17] 李萌萌,李榮華,殷愷,等. 肝移植術后早期口腔并發(fā)癥及深部真菌感染的預防[J]. 天津醫(yī)藥,2011,39(6)：511-513