郭 棟

(北京市房山區(qū)精神病醫(yī)院,北京 102405)

近些年隨著糖尿病患病率的逐年增高，糖尿病合并帕金森病(PD)患者亦出現(xiàn)了增多的趨勢(shì)，此類(lèi)患者治療相對(duì)困難且預(yù)后較差，已經(jīng)引起了臨床醫(yī)師的高度關(guān)注[1]。近些年的研究表明，糖尿病合并PD患者機(jī)體內(nèi)糖代謝異常能夠損害多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)，加重患者非運(yùn)動(dòng)癥狀如肢體感覺(jué)異常和自主神經(jīng)癥狀等，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。鹽酸普拉克索能夠顯著提高紋狀體、海馬等部位多巴胺受體的活性，增強(qiáng)PD患者對(duì)多巴胺替代治療的敏感性，從而改善PD患者的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀[3]，但仍有部分患者預(yù)后改善情況不甚理想。近些年，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療方案逐漸在臨床中展開(kāi)，且取得了不錯(cuò)的臨床效果[4]。本研究觀察了自擬鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合鹽酸普拉克索對(duì)2型糖尿病合并PD患者肢體感覺(jué)、自主神經(jīng)癥狀及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年5月—2016年8月我院收治的2型糖尿病合并PD患者為研究對(duì)象，PD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組《中國(guó)帕金森病治療指南(第三版)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，2型糖尿病診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。Hoehn-Yahr(H-Y )分級(jí)為1～3級(jí)；患者簽署知情同意書(shū)且自愿參加本次研究；排除糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎功能障礙、急性腦血管疾病、顱腦外傷、帕金森疊加綜合征、各種原因引起的腦炎、顱腦腫瘤患者既往有精神疾病病史、認(rèn)知功能障礙、自身免疫系統(tǒng)疾病者，不能配合研究或完成量表評(píng)分者。將120例納入研究的2型糖尿病合并PD患者隨機(jī)分為2組：觀察組60例，男35例，女25例；年齡49～77(62.5±9.4)歲；病程3～10年(5.8±1.4)年；空腹血糖6.8～11.4(8.9±1.3)mmol/L。對(duì)照組60例，男39例，女21例；年齡47～79(63.5±10.1)歲；病程4～13年(6.1±1.8)年；空腹血糖6.9～11.8(9.1±1.5)mmol/L。2組性別、年齡、病程、血糖比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組入院后均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)，給予鹽酸二甲雙胍 (中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)) 口服，1.0 g/d，3次/d；若血糖控制不佳則給予皮下注射胰島素，依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]中血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖<6.11 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%。對(duì)照組在以上治療基礎(chǔ)上給予鹽酸普拉克索 (華潤(rùn)三九制藥有限公司生產(chǎn)) 口服，起始劑量為0.125 mg/次，3次/d，連用1周，第2周開(kāi)始增加劑量為0.250 mg/次，3次/d，病情穩(wěn)定后給予維持用藥，最大劑量不超過(guò)1.5 mg/d， 總共療程為8周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予自擬鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療，組成：生赭石25 g、黃芪20 g、懷牛膝30 g、龍骨12 g、天冬10 g、龜板12 g、人參12 g、牡蠣12 g、白芍12 g、玄參15 g、甘草6 g，每日1劑，水煎分2次溫服，療程8周。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察2組治療前后H-Y分級(jí)情況[7]： 0級(jí)為無(wú)體征；1級(jí)為單側(cè)肢體癥狀；1.5級(jí)為軀干及單側(cè)肢體癥狀；2級(jí)為雙側(cè)肢體癥狀，但無(wú)平衡障礙；2.5級(jí)為輕度平衡障礙，側(cè)肢體癥狀；3級(jí)為中度平衡障礙，中度雙側(cè)肢體癥狀；4級(jí)為癥狀嚴(yán)重，肢體功能?chē)?yán)重障礙；5級(jí)為患者無(wú)法下床活動(dòng)，受限于病程中。②觀察2組治療前后肢體感覺(jué)異常情況，包括肢體疼痛、肢體灼燒感、肢體寒冷、肢體麻木、肢體痙攣、不寧腿綜合征。③觀察2組治療前后自主神經(jīng)癥狀情況，采用帕金森病自主神經(jīng)癥狀量表(SPOCA-AUT)進(jìn)行評(píng)定，該量表包括泌尿系統(tǒng)(排尿)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)功能(性功能)、體溫調(diào)節(jié)、瞳孔調(diào)節(jié)、總體評(píng)分7個(gè)方面，評(píng)分越高則自主神經(jīng)癥狀越嚴(yán)重[8]。④觀察2組治療前后帕金森病生活質(zhì)量量表(PDQUALIF)變化情況，該量表包括社會(huì)功能和角色、睡眠、自理能力、排尿功能、身體健康、自理能力、世界觀、兩性關(guān)系8個(gè)方面，33項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分為0 ～4分，總評(píng)分為132分，評(píng)分越低、生活質(zhì)量越好[9]。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后H-Y分級(jí)情況比較 2組治療后H-Y分級(jí)均顯著降低(P均<0.05)，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后H-Y分級(jí)情況比較 例(%)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后肢體感覺(jué)異常情況比較 2組治療后肢體疼痛、肢體灼燒感、肢體寒冷、肢體麻木、肢體痙攣、不寧腿綜合征的發(fā)生率均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組治療前后自主神經(jīng)癥狀比較 2組治療后SPOCA-AUT量表泌尿系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)、性功能評(píng)分及總分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后生活質(zhì)量比較 2組治療后PDQUALIF量表社會(huì)功能和角色、睡眠、自理能力、排尿功能、身體健康、生活質(zhì)量總評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

糖尿病合并PD患者臨床癥狀較多，病情較重，且治療相對(duì)困難。Cereda等[10]報(bào)道顯示，糖尿病合并PD患者H-Y分級(jí)、肢體感覺(jué)異常、自主神經(jīng)癥狀較非糖尿病的PD患者明顯加重。岳秉宏等[11]報(bào)道顯示，糖尿病合并PD患者肢體感覺(jué)異常發(fā)生率為35%～55%，其中以肢體疼痛或麻木、肢體灼燒感、肢體寒冷、肢體痙攣、不寧腿綜合征較為常見(jiàn)。戚飛騰等[12]報(bào)道顯示，PD 患者自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為52%～71%，其中以泌尿系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)、性功能異常表現(xiàn)最為顯著。此類(lèi)非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生不僅嚴(yán)重影響的患者生活質(zhì)量，還增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)以及治療難度。目前針對(duì)糖尿病合并PD患者的治療主要采用西醫(yī)治療方式，在有效控制血糖的基礎(chǔ)上，常給予左旋多巴制劑治療，但此類(lèi)藥物僅僅能夠?qū)D患者的運(yùn)動(dòng)癥狀進(jìn)行有效的控制，對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀無(wú)明顯作用，甚至還能加重患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀[13]。鹽酸普拉克索屬于多巴胺D2受體激動(dòng)劑，不僅能夠改善肢體震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀，同時(shí)還能夠作用于患者的黑質(zhì)紋狀體、杏仁核及海馬部位的多巴胺D2、D3受體，抑制醌基的合成，減輕其對(duì)黑質(zhì)細(xì)胞造成的損害，對(duì)改善患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀，緩解抑郁焦慮情緒，并提高患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量具有重要意義[3，14]。但單用該藥后仍有部分患者癥狀改善不甚理想。

表3 2組治療前后SPOCA-AUT量表評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05 。

表4 2組治療前后PDQUALIF量表評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“帕金森病”專(zhuān)有疾病名稱(chēng)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)將之歸屬于“內(nèi)風(fēng)”“顫證”“顫振”的范疇。古文獻(xiàn)《赤水玄珠》中曾記載“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多，夫年老陰血不足，少水不能制腎火，極為難治”；另一古醫(yī)書(shū)《內(nèi)經(jīng)》描述“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為“肝腎虛虧”是PD發(fā)病的根本，“肝腎陰虛”是其最常見(jiàn)的中醫(yī)辨證類(lèi)型[15]。本研究中采用的自擬鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯具有滋陰潛陽(yáng)、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之功效。方中懷牛膝補(bǔ)益肝腎，引血下行；牡蠣、龍骨平肝潛陽(yáng)；代赭石鎮(zhèn)肝降逆；白芍酸甘斂陰、養(yǎng)血柔肝；人參補(bǔ)氣固脫，養(yǎng)血生津；黃芪補(bǔ)氣活血通絡(luò)；天冬、龜板、玄參益腎養(yǎng)血、滋陰潛陽(yáng)；甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用共奏定顫除風(fēng)、養(yǎng)肝益腎之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，人參所含有的活性成分人參皂苷Rg1能夠顯著抑制四氫吡啶(MPTP/p)誘導(dǎo)的慢性帕金森病模型小鼠的神經(jīng)炎癥，阻斷炎性因子對(duì)多巴胺神經(jīng)元的凋亡及炎性損害作用，從而發(fā)揮保護(hù)黑質(zhì)紋狀體及多巴胺神經(jīng)元的功效[16]；黃芪則能夠減輕胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血糖，擴(kuò)張腦血管，增加大腦皮質(zhì)血流供應(yīng)，發(fā)揮腦細(xì)胞保護(hù)功能[17]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后H-Y分級(jí)，肢體感覺(jué)異常，SPOCA-AUT量表排尿、體溫調(diào)節(jié)、性功能評(píng)分，PDQUALIF量表社會(huì)功能和角色、睡眠、自理能力、排尿功能、身體健康、生活質(zhì)量總評(píng)分均顯著改善，且觀察組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。提示自擬鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合鹽酸普拉克索能夠顯著延緩2型糖尿病合并PD的病情惡化，緩解并改善患者的肢體感覺(jué)異常及自主神經(jīng)癥狀，并提高患者生活質(zhì)量影響，值得臨床推薦。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 岳秉宏,范磊,劉星亮,等. 帕金森病合并糖尿病患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀特點(diǎn)分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(19):3946-3949

[2] 陳澤響,陸磊. 帕金森病與糖尿病相關(guān)性研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2015,42(1):81-84

[3] 焦琳娜,章小兵,曹欣. 鹽酸普拉克索對(duì)帕金森病合并抑郁患者非運(yùn)動(dòng)癥狀及睡眠質(zhì)量的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(18):153-156

[4] 傅俊杰,楊洪波. 中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森病50例[J]. 河南中醫(yī),2015,35(11):2835-2836

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組. 中國(guó)帕金森病治療指南(第3版)[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2014,47(6):428-433

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(10):26-89

[7] 陳敏,孫濤,陳艷紅,等. 不同Hoehn-Yahr分級(jí)帕金森病患者血漿a-共核蛋白的研究[J]. 卒中與神經(jīng)疾病,2015,22(6):323-326

[8] Martine Visser MSc，Johan Marinus PhD. Assessment of autonomic dysfunction in Parkinson’s disease: the SCOPA-AUT[J]. Mov Disord，2004，19(11):1306-1312

[9] 王雁,王文昭,趙忠新. 帕金森病生活質(zhì)量量表應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2014,14(4):286-290

[10] Cereda E，Barichella M，Cassani E，et al. Clinical features of Parkinson disease when onset of diabetes came first:a case-control study[J]. Neurology，2012，78(19):1507-1511

[11] 岳秉宏,范磊,劉星亮,等. 吡貝地爾緩釋片對(duì)老年帕金森病合并糖尿病病人肢體感覺(jué)及自主神經(jīng)癥狀的影響[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016,14(22):2697-2699

[12] 戚飛騰，章小微，童洋萍，等. 帕金森病初診患者自主神經(jīng)功能障礙臨床研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2014，17(9):1001-1004

[13] 林清,羅永杰. 帕金森病藥物治療研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2016,42(2):86-89

[14] 劉軍,張麗. 鹽酸普拉克索聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)帕金森病合并2型糖尿病的療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2016,16(11):1501-1503

[15] 邢棟. 中醫(yī)證型辨證治療帕金森的臨床分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14(30):27-28

[16] 衡洋,張秋雙,牟正,等. 人參皂苷Rg1 改善MPTP/p 誘導(dǎo)的慢性帕金森病模型小鼠神經(jīng)炎癥的機(jī)制研究[J]. 中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志,2016,30(4):437-438

[17] 劉莉. 黃芪注射液聯(lián)合川芎嗪注射液對(duì)糖尿病腦功能減退患者的影響[J]. 中醫(yī)臨床研究,2015,7(29):86-87