侯 佳,楊建新

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

牙周-牙髓聯(lián)合病變是臨床常見口腔疾病，常發(fā)生于牙周炎晚期，其臨床表現(xiàn)多樣化，病變范圍較為廣泛，累及牙周、牙髓和根尖周組織，治療棘手[1]。目前，臨床治療牙周-牙髓聯(lián)合病變多以牙周治療和根管治療為主，但難以將牙周袋和根管內(nèi)的細(xì)菌或毒素徹底清除，治療效果并不理想[2]。研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療本病能相輔相成，揚長避短，顯著提高治療效果[3]。2014年9月—2017年3月,筆者觀察了清胃散火湯輔助Vitapex糊劑根管充填治療牙周-牙髓聯(lián)合病變療效及對根尖周指數(shù)(PAI)、牙周探診深度(PPD)、臨床附著水平(CAL)和炎性因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院診治的104例牙周-牙髓聯(lián)合病變患者為研究對象，均符合《牙周病、牙髓病聯(lián)合病變的診斷及治療分析》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)出牙齦溢膿、紅腫，探之出血，伴有咬無力或咬痛，牙周袋>5 mm，齦上、下牙結(jié)石Ⅰ～Ⅲ度；X射線片表明牙齒根尖區(qū)低密度影像，部分患牙牙冠松動、齲壞，并伴有自發(fā)痛史，牙槽根尖分叉部分或嵴頂伴有不同程度的吸收。中醫(yī)辨證分型符合《實用中醫(yī)口腔病學(xué)》[5]中胃火上蒸型，癥狀：牙齦紅腫出血，自覺牙痛，在遇到冷刺激或咀嚼時加重疼痛，且疼痛感可放射至顳部，牙齒松動，牙周溢膿，伴有口臭，大便干，小便黃；舌脈：舌紅苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)。患者年齡18～65歲；至少1年未接受過牙周治療，近3個月內(nèi)未使用過抗生素；牙齒松動度為Ⅰ～Ⅱ度；無全身系統(tǒng)性疾??；均自愿簽署知情同意書。排除存在重度病變需要拔除或手術(shù)治療者；對本研究所用藥物過敏者；根管產(chǎn)生變異或鈣化等不能應(yīng)用根管治療者；伴有其他典型惡病質(zhì)及重大疾病者；妊娠或哺乳期婦女；伴有重癥甲狀腺病、腎功能損害者；免疫功能嚴(yán)重受損者。隨機(jī)將104例牙周-牙髓聯(lián)合病變患者分為2組：對照組52例，男29例，女23例；年齡19～65(36.48±6.37)歲；患牙73顆，包含前牙28顆，后牙45顆；病變分級：Ⅰ級33顆，Ⅱ級26顆，Ⅲ級14顆。研究組52例，男31例，女21例；年齡18～64(35.86±6.44)歲；患牙71顆，包含前牙25顆，后牙46顆；病變分級：Ⅰ級32顆，Ⅱ級24顆，Ⅲ級15顆。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均拍攝X射線片，檢查并記錄牙周破壞程度、范圍以及根尖周具體情況，行牙周基礎(chǔ)治療：齦上潔治、齦下刮治，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，用3%過氧化氫溶液與0.9%氯化鈉溶液反復(fù)交替沖洗牙周袋。對照組在此基礎(chǔ)上給予Vitapex糊劑根管充填治療。先行根管預(yù)備：常規(guī)開髓、拔髓、擴(kuò)根、超聲波沖洗根管封捻，換藥直至癥狀基本消失，根管內(nèi)干燥，沒有異味或滲出。再行根管充填：應(yīng)用注射器將Vitapex糊劑注入根管內(nèi)，使整個根管能被糊劑徹底充滿，并適當(dāng)超填，牙膠尖暫封。8周后將根管內(nèi)部糊劑取出，進(jìn)行樹脂永久性根管充填。治療期間注意保持口腔衛(wèi)生，并配合叩齒鍛煉。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上給予清胃散火湯治療，處方：生地黃5 g、升麻5 g、知母5 g、玄參5 g、葛根3 g、石膏3 g、梔子3 g、地骨皮3 g、黃芩3 g、黃連3 g、桔梗3 g、連翹3 g、甘草3 g、薄荷2 g，1劑/d,水煎每天早晚各服1次，持續(xù)治療8周。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：依據(jù)《牙周病學(xué)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估2組治療后臨床療效。顯效：炎癥與自覺癥狀基本消失，牙齦出血、紅腫消失，牙周袋恢復(fù)正常，牙齒咀嚼功能正常；有效：炎癥好轉(zhuǎn)，自覺癥狀明顯減輕，牙齦出血、紅腫緩解，牙周袋變淺，牙齒咀嚼功能改善；無效：上述癥狀與體征未見好轉(zhuǎn)，甚至惡化?？傆行?顯效+有效。②相關(guān)牙周指數(shù)：記錄2組治療前后相關(guān)牙周指數(shù)變化情況，包括PAI、PPD和CAL。③炎性因子水平：2組治療前后采集清晨空腹外周血3 mL，室溫靜置后以3 000 r/min速度離心處理10 min，分離出血清樣本，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)水平。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后相關(guān)牙周指數(shù)比較 治療前，2組PAI、PPD和CAL水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組PAI、PPD和CAL水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后炎性因子水平比較 治療前，2組血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后相關(guān)牙周指數(shù)比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

表3 2組治療前后炎性因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

牙周炎和牙髓炎的發(fā)病因素和病理改變雖不完全相同，但兩者都是混合性細(xì)菌感染，且兩者感染和病變過程均能通過牙周和牙髓之間的交通途徑(根尖孔、根管側(cè)支和牙本質(zhì)小管等)而相互影響和擴(kuò)散，形成牙周-牙髓聯(lián)合病變[7]。牙周-牙髓聯(lián)合病變存在牙髓鈣化、牙齦退縮、牙周袋形成、牙槽骨吸收、附著喪失和慢性炎癥等組織病理學(xué)變化，故本研究選取PAI、PPD和CAL作為觀察指標(biāo)，能客觀地反映本病中牙周和牙髓組織損害和修復(fù)狀況[8]。研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)是牙周-牙髓聯(lián)合病變的關(guān)鍵因素，機(jī)體受到致病菌細(xì)胞中的脂多糖刺激，合成釋放多種炎性因子，致使牙齒支持組織遭到破壞，引發(fā)一系列病理改變[9]。牙周-牙髓聯(lián)合病變患者血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平顯著高于正常情況，且與牙周和牙髓組織破壞程度呈正相關(guān)，可作為診斷和檢測牙周-牙髓聯(lián)合病變炎癥狀態(tài)的敏感性標(biāo)記物[10]。Vitapex糊劑是新型根管填充劑，其主要成分為聚硅氧烷油、氫氧化鈣和碘仿，其中聚硅氧烷油是高級潤滑油，能增強(qiáng)Vitapex糊劑的流動性和可吸收性；氫氧化鈣具有強(qiáng)堿性可有效清除根尖周炎和牙周炎癥所形成的酸性物質(zhì)，使根尖周肉芽組織纖維化，有利于牙槽骨再生；碘仿能發(fā)揮防腐、消毒、減少滲出、除臭作用，可以促進(jìn)炎癥病灶的吸收，并誘導(dǎo)牙周組織再生修復(fù)[11]。采用注射方式進(jìn)行Vitapex糊劑根管充填治療，操作簡單方便，適當(dāng)超填能加大根管充填壓力，使Vitapex糊劑與根管必緊密貼合，并使用牙膠尖暫封以防止發(fā)生微滲漏，有利于牙周和牙髓組織愈合[12]。

根據(jù)牙周-牙髓聯(lián)合病變臨床癥狀可將其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“牙宣”“齒挺”“齒蛆”等范疇，《血證論·齒衄》載：“牙床尤為胃經(jīng)脈絡(luò)所繞，故凡衄血，皆是胃火上炎，血隨火動，治法以清理胃火為主”，強(qiáng)調(diào)胃火炙盛與本病發(fā)生密切相關(guān)，并以清熱瀉火為基本治法。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為本病多由于飲食不節(jié)、外邪六淫等為誘因，正虛邪入，造成胃腸功能失常，胃火熾盛，致使?jié)駸崤c濁氣循經(jīng)上攻，阻滯于牙床肌肉間而引發(fā)諸癥[13]。本病病機(jī)關(guān)鍵在于胃火上蒸，故在臨床治療中應(yīng)以清熱瀉火、消腫止痛為基本治療原則。本研究所用清胃散火湯方中生地黃滋陰清熱、涼血補(bǔ)血；升麻清熱解毒、升陽舉陷；知母清熱瀉火、滋陰潤燥；玄參清熱涼血、解毒散結(jié)、滋陰降火；葛根生津止渴、解肌退熱；石膏清熱瀉火、除煩止渴；梔子清熱利濕、瀉火除煩、涼血解毒；地骨皮清肺降火、涼血除蒸；黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒；桔梗宣肺、祛痰；連翹清熱解毒、散結(jié)消腫；薄荷清利頭目、疏肝行氣；甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥；諸藥合用，共奏清熱散結(jié)、涼血瀉火之功效[14]。現(xiàn)代藥理研究表明，地黃中所含多糖、低聚糖、氨基酸和環(huán)烯醚萜苷等活性成分不僅能保護(hù)胃黏膜，還具有抗炎、促進(jìn)造血和促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖等作用[15]；玄參中所含環(huán)烯醚萜甙類成分具有較抗炎活性，此外還能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，發(fā)揮抗氧化等功效[16]；黃芩中主要活性成分為黃酮及其苷、萜類和微量元素等，不僅對牙齦類桿菌、核梭形桿菌、中間普氏菌等多種牙周可疑致病菌具有抑制作用，還能減輕牙齦和牙周的炎性滲出，明顯促進(jìn)牙齦成纖維細(xì)胞增殖[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組臨床治療總有效率顯著高于對照組，PAI、PPD、CAL和血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平均顯著低于對照組。提示清胃散火湯輔助Vitapex糊劑根管充填治療牙周-牙髓聯(lián)合病變能明顯提高臨床治療總有效率，改善相關(guān)牙周指數(shù)，降低炎性因子水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葉菲,戴方毅,劉敏. 牙周源性牙周牙髓聯(lián)合病變患牙微生物感染與影響因素分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(10):1901-1903

[2] 趙彥文. 半導(dǎo)體激光輔助下鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療牙周牙髓聯(lián)合病變療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥,2015,55(33):89-90

[3] 呂尋璽. 中西醫(yī)結(jié)合治療牙周-牙髓聯(lián)合病變臨床分析[J]. 中醫(yī)臨床研究,2017,9(10):91-92

[4] 王曉舸. 牙周病、牙髓病聯(lián)合病變的診斷及治療分析[J]. 中國醫(yī)藥指南,2013,11(29):424-425

[5] 徐治鴻. 實用中醫(yī)口腔病學(xué)[M]. 天津:天津科技翻譯出版公司,1991:264

[6] 曹采方. 牙周病學(xué)[M]. 2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:139-142

[7] Simon JH,Glick DH,Frank AL. The relationship of endodontic-periodontic lesions[J]. J Endod,2013,39(5):e41-e46

[8] Teles R,Benecha HK,Preisser JS,et al. Modelling changes in clinical attachment loss to classify periodontal disease progression[J]. J Clin Periodontol,2016,43(5):426-434

[9] Lazar V,Saviuc CM,Chifiriuc MC. Periodontitis and periodontal disease-innovative strategies for reversing the chronic infectious and inflammatory condition by natural products[J]. Curr Pharm Des,2016,22(2):230-237

[10] 李煒. 清熱解毒中藥合劑治療牙周炎的臨床療效及對患牙齦溝液和血清中TNF-α及IL-1β的影響[J]. 四川中醫(yī),2016,34(9):142-145

[11] 薛昌嵐. 經(jīng)根管使用Vitapex聯(lián)合米諾環(huán)素治療牙髓牙周聯(lián)合病變的臨床研究[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,37(4):456-458

[12] Belli S,Eraslan O,Eskitascioglu G. Effect of root filling on stress distribution in premolars with endodontic-periodontal lesion:A finite elemental analysis study[J]. J Endod,2016,42(1):150-155

[13] 呂辰翼,童熹. 牙周-牙髓聯(lián)合病變患者應(yīng)用中藥湯劑聯(lián)合西醫(yī)治療的效果分析[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2015,33(12):3013-3015

[14] 萬英明,王景云,畢銘,等. 清胃散聯(lián)合頭孢拉定治療牙周病患者效果觀察及對菌斑指數(shù)、牙周袋探針深度、齦溝出血指數(shù)的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016,26(10):71-74

[15] 夏承鑒. 知柏地黃丸加減對慢性牙周炎的炎癥因子的影響[J]. 中藥藥理與臨床,2015,31(1):277-278

[16] 張琳,張磊,張毅達(dá). 秦嶺玄參與玄參的生藥學(xué)和抗炎鎮(zhèn)痛活性比較研究[J]. 西北藥學(xué)雜志,2014,29(3):264-267

[17] 鄭勇鳳,王佳婧,傅超美,等. 黃芩的化學(xué)成分與藥理作用研究進(jìn)展[J]. 中成藥,2016,38(1):141-147