(1 河北省邢臺(tái)市康復(fù)醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邢臺(tái) 054000； 2 河北省泊頭市醫(yī)院內(nèi)科； 3 河北省邢臺(tái)市邢臺(tái)醫(yī)專附屬第二醫(yī)院內(nèi)科)

擴(kuò)張型心肌病(DCM)多發(fā)于中青年，致殘和病死率高[1]。該病起病隱匿，病程往往延續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年，最終發(fā)展成為充血性心功能衰竭(CHF)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[2-3]。目前關(guān)于擴(kuò)張型心肌病心功能不全(DCM-CHF)病人的治療方式當(dāng)中，左心室輔助裝置(LVAD)、置入性心臟除顫復(fù)律器(ICD)、心臟再同步化治療(CRT)在臨床上逐步應(yīng)用，但受技術(shù)條件及費(fèi)用限制，其應(yīng)用范圍尚不廣泛[4-6]。對(duì)于DCM-CHF病人來說，合理的藥物治療仍是減慢病人病變進(jìn)展、提高病人生活質(zhì)量的主要手段。利尿劑、洋地黃類、ACEI和β受體阻滯劑等藥物進(jìn)行常規(guī)治療，雖有一定臨床療效，但仍不夠理想[7-8]。本研究通過前瞻性研究，探討參附注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療DCM-CHF臨床效果及對(duì)病人血清腦鈉肽(BNP)、癌胚抗原125(CA125)、可溶性細(xì)胞黏附因子-1(sICAM-1)以及超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平的影響，為DCM-CHF病人選擇最佳治療方式提供新的理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2016年5月-2017年7月選擇邢臺(tái)市康復(fù)醫(yī)院收治的DCM-CHF病人220例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將病人分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組各110例。其中對(duì)照組中，男62例，女48例；年齡37～69歲，平均(48.77±13.62)歲；心功能Ⅲ級(jí)66例，心功能Ⅳ級(jí)44例。觀察組中，男67例，女43例；年齡34～70歲，平均(49.52±15.25)歲，心功能Ⅲ級(jí)者61例，心功能Ⅳ級(jí)者49例。兩組病人年齡、性別構(gòu)成、心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①滿足ACC/AHA提出的DCM-CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知情并同意參加本次研究；③無嚴(yán)重肝、腎、腦等系統(tǒng)性疾病；④排除由高血壓、風(fēng)心病等其他原因引起的CHF；⑤排除妊娠或哺乳期婦女；⑥排除存在其他影響本次研究因素的病人。

1.2 處理方法

采用陽性藥物平行對(duì)照臨床研究。兩組病人均根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行常規(guī)抗心力衰竭的治療，包括應(yīng)用ACEI或ARB類藥物、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑、強(qiáng)心類藥物等。對(duì)照組病人同時(shí)給予磷酸肌酸鈉(吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045399)1 g/d，配于生理鹽水100 mL中45 min內(nèi)靜脈滴注完畢。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合給予參附注射液(華潤(rùn)三九藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51020664)50 mL/d，配于50 g/L的葡萄糖注射液200 mL中45 min內(nèi)靜脈滴注完畢。兩組病人療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

所有病人治療前后抽取肘靜脈血5 mL，離心分離血清，采用ELISA法檢測(cè)血清BNP、sICAM-1的水平；采用微粒子酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清CA125的水平，采用膠乳免疫比濁定量法檢測(cè)血清hs-CRP的水平。所有病人治療前后行超聲心動(dòng)圖檢查左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)等。

1.4 臨床療效

比較兩組病人治療后的臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人治療前后BNP、CA125、sICAM-1以及hs-CRP水平比較

兩組病人治療前BNP、CA125、sICAM-1以及hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，各組病人BNP、CA125、sICAM-1、hs-CRP水平均低于治療前，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.168～24.368，P<0.05)；經(jīng)過治療后，觀察組病人血清BNP、CA125、sICAM-1、hs-CRP水平均低于對(duì)照組，差異具有顯著意義(t=3.493～4.541，P<0.01)。見表1。

2.2 兩組病人治療前后LVEF、LVEDD水平比較

兩組病人治療前LVEF、LVEDD水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組病人LVEF高于治療前，LVEDD低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.317～8.129，P<0.05)；治療后，觀察組病人LVEF高于對(duì)照組，LVEDD低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.799、3.270，P<0.01)。見表2。

表1 兩組病人治療前后血清BNP、CA125、sICAM-1、hs-CRP水平比較

分組LVEF(χ/%)治療前治療后LVEDD(d/mm)治療前治療后對(duì)照組26.75±5.3529.33±6.1655.37±8.5849.27±8.92觀察組27.36±5.2132.82±7.4154.85±8.4745.35±8.86

2.3 兩組病人臨床治療有效率以及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

經(jīng)過治療以后，觀察組病人的臨床總有效率為84.55%(93/110)，高于對(duì)照組的70.91%(78/110)，差異有顯著性(χ2=5.908、P<0.05)。治療過程中，觀察組病人出現(xiàn)1例注射部位疼痛，1例注射部位紅腫，均與病人自行調(diào)快滴注速度有關(guān)，減慢靜脈滴注速度后3 d內(nèi)緩解；對(duì)照組中無藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

磷酸肌酸鈉是心肌代謝過程中直接提供能量的小分子物質(zhì)，能為心肌細(xì)胞提供代謝所需能量，從而改善心肌損傷病人的臨床癥狀[10-11]。參附注射液是根據(jù)經(jīng)典方劑參附湯提煉而成，對(duì)改善微循環(huán)、增加有效血流量具有積極的作用，并且能夠?qū)π募〖?xì)胞能量代謝起到調(diào)控作用[12-14]。

當(dāng)心室功能不全時(shí)，心肌擴(kuò)張引起B(yǎng)NP大量釋放入血，臨床上常將BNP作為心力衰竭的定量標(biāo)記物，以此反映左心室收縮功能障礙程度[15-16]。研究證實(shí)，CA125表達(dá)與心力衰竭程度呈正相關(guān)，可作為臨床檢測(cè)心功能不全程度和治療效果的指標(biāo)[17]。DCM-CHF的發(fā)生與心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，此時(shí)，負(fù)責(zé)免疫細(xì)胞活性介導(dǎo)的sICAM-1的表達(dá)急劇地升高[18-19]。此外，sICAM-1水平升高的程度與CHF嚴(yán)重程度一致，可作為評(píng)判CHF病情嚴(yán)重程度與預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)[20]。CRP是肝細(xì)胞合成的一種非特異的炎癥蛋白質(zhì)[21]。在CHF病人中，心肌炎癥反應(yīng)明顯，而作為反映機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度的CRP，對(duì)判斷CHF心血管事件具有一定的意義[22]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用參附注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療DCM-CHF，與單純應(yīng)用磷酸肌酸鈉治療相比，能夠更好地降低病人BNP、CA125、sICAM-1、hs-CRP水平。分析原因：現(xiàn)代研究表明，參附注射液有效成分之一的人參皂苷可通過抑制心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性，增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)也可通過清除氧自由基而抑制脂質(zhì)過氧化，起到保護(hù)心肌的作用[23]。消旋去甲烏藥堿是參附注射液另一有效成分，可通過調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞cAMP水平而增加心肌收縮力，同時(shí)，也可增加心肌缺血區(qū)的氧供、降低心肌耗氧量，進(jìn)而起到抗心力衰竭的作用[24]。本研究選取BNP、CA125、sICAM-1、hs-CRP作為觀察的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)參附注射液對(duì)降低sICAM-1、hs-CRP水平具有積極作用。說明參附注射液可能具有降低DCM-CHF心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)的作用。此外，由于sICAM-1、hs-CRP可用來判斷CHF病人的預(yù)后，結(jié)合本研究結(jié)果，我們推測(cè)參附注射液對(duì)于改善DCM-CHF預(yù)后也有一定的作用，但由于樣本量和隨訪時(shí)間的限制，尚不能得出確切的結(jié)論，還需在今后的研究中繼續(xù)觀察。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物能夠更好地改善病人的LVEF、LVEDD。以往研究結(jié)果顯示，參附注射液在改善病人心率、增強(qiáng)心臟的收縮和舒張功能的同時(shí)，也對(duì)改善CHF病人心室重構(gòu)有一定的作用[25]。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。同時(shí)在臨床治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率方面，應(yīng)用參附注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療DCM-CHF具有確切的治療效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率在可接受范圍內(nèi)。

綜上所述，在治療擴(kuò)張型心肌病心功能不全中，聯(lián)合參附注射液和磷酸肌酸鈉，可以有效地降低病人BNP、CA125、sICAM-1、hs-CRP水平，改善心臟射血功能和心室重構(gòu)，具有確切的治療效果，值得在臨床中推廣。

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