顧春英

（上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院麻醉科，上海 201713）

在日常的臨床麻醉及重癥治療中，機械通氣已成為一種必不可少的治療手段，其目的在于改善通氣和換氣功能，減少呼吸作功，保持呼吸道通暢，有效的改善壓力-容積關(guān)系。傳統(tǒng)的高潮氣量通氣，由于較高的氣道峰壓，易造成肺泡過度擴張和反復開放，誘發(fā)炎性反應(yīng)，易導致VILI的發(fā)生[1]。本研究擬通過觀察不同機械通氣模式對老年膽囊切除術(shù)患者肺損傷的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇期擬行全麻下膽囊切除術(shù)患者64例，年齡60～75歲，性別不限。既往無高血壓以及心臟病史，肝腎功能，凝血檢查未見異常，術(shù)前無發(fā)熱及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，肺功能檢查：第1秒用力呼氣容積＞1 L，用力呼氣容量（FEF25%～75%）＞0.6 L/s，最大通氣量＞50%。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為2組（n=32）：傳統(tǒng)機械通氣組（CV）和低潮氣量聯(lián)合低呼吸末正壓通氣組（PV）。

1.2 方法：術(shù)前常規(guī)禁食，禁飲。麻醉前30 min肌注魯米那0.1 g和阿托品0.5mg。入室后常規(guī)開放外周靜脈，同時監(jiān)測ECG、SpO2、BP、HR，并行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測動態(tài)血壓以及采集血樣本。麻醉誘導：靜脈注射瞇達唑侖0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼2～3 μg/kg，異丙酚1～2 mg/kg，維庫溴銨0.08～0.15 mg/kg，氣管插管導管定位準確后，連接Datex麻醉機行機械通氣。CV組潮氣量為10 mL/kg，PEEP為0 cm H2O。PV組潮氣量為6～8 mL/kg，PEEP為4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），同時監(jiān)測MAP、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、氣道壓力（Paw）。氧流量1.5～2.0 L/min，吸呼比1∶2，F(xiàn)iO295%～97%，調(diào)節(jié)呼吸頻率，維持PETCO235～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。術(shù)中麻醉維持：靜脈泵入瑞芬太尼3～6 μg/（kg·h），異丙酚3～4 mg/（kg·h）及維庫溴銨0.06～0.08 mg/（kg·h）。于麻醉插管即刻（T1），機械通氣30 min（T2），拔管后15 min（T3）時記錄MAP及記錄T1、T2時兩組的Ppeak、Pplat、Paw，并采集動脈血樣行動脈血氣分析，記錄PaO2、PaCO2計算氧合指標（PaO2/FiO2）。于術(shù)后1天行胸部影像學檢查及復查術(shù)后炎性因子（TNF-α和CRP）并與術(shù)前進行對比（注：本單位不能進行IL-6、IL-8的監(jiān)測）。

1.3 統(tǒng)計學方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件包進行分析，計算資料數(shù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者一般情況各項指標比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。與CV組比較PV組T2時Ppeak、Pplat以及Paw明顯降低。T2、T3時PaO2及氧合指數(shù)明顯升高（P＜0.05），PaCO2及MAP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組T1時，各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后CV組有1例肺不張，其余均無肺部并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后兩組的炎性因子：腫瘤壞死因子（TNF-α）和C-蛋白（CRP）均較術(shù)前增高，但CV組的升高幅度更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

機械通氣是一把雙刃劍，損傷性的機械通氣可以造成肺炎癥性損傷。近年來的研究顯示，不適當?shù)臋C械通氣導致肺泡上皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，毛細血管基底膜暴露，導致局部炎性細胞激活和炎性反應(yīng)放大，誘導和加重肺損傷，即引起生物傷。很多ARDS患者最終死因不是低氧血癥而是MODS。

本研究應(yīng)用低潮氣量聯(lián)合低呼氣末正壓機械通氣模式，觀察其對老年患者肺氧合和氣道壓力的影響，有助于探討該類手術(shù)應(yīng)用何種通氣模式更好地保護肺功能，防止肺損傷。本研究采用VT 6～8 mL/mg，既避免了高潮氣量對循環(huán)產(chǎn)生的不良影響又足以維持PaCO2基本在29～40 mm Hg并滿足術(shù)中通氣要求[2]。呼氣末正壓有助于CO2排出，改善氧合，但其也具有升高腸腔內(nèi)壓，壓迫心臟，從而干擾生命體征的不良影響，故本研究選用4 mm Hg的呼氣末正壓，可防止肺泡萎陷，改善氧合，又避免了其不良影響。

綜上所述，老年膽囊切除術(shù)患者全麻機械通氣時采用低潮氣量聯(lián)合低呼氣末正壓的通氣模式，不僅可改善肺氧合功能，減輕全身炎性反應(yīng)，還可以避免機械通氣誘發(fā)的肺損傷，更有利于其呼吸功能的恢復。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者各時點動脈血氣，氣道壓及MAP的比較（n=32，±s）

表2 兩組患者各時點動脈血氣，氣道壓及MAP的比較（n=32，±s）

注：與CV組比較aP＜0.05

指標 組別 插管即刻(T1)機械通氣30 min(T2)拔管后15 min(T3)PaO2(mm Hg) CV 407±52 401±47 302±32 PV 409±55 458±56a 387±56a PaCO2(mm Hg)CV 37±7 37±9 38±7 PV 38±6 38±8 39±4 Ppeak(mm H2O)CV 17.2±1.3 32.3±4.5 -PV 16.9±1.5 25.2±3.8a -Pplat(mm H2O)CV 15.6±3.3 23.5±5.4 -PV 14.1±3.0 15.6±2.8a -Paw(cm H2O/L/s)CV 19.7±1.6 26.1±2.3 -PV 18.8±1.5 18.3±2.5a -MAP(mm Hg) CV 64.2±3.4 86.4±5.8 84.4±5.3 PV 63.6±3.0 85.7±6.5 85.7±6.8

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后炎性因子的比較（n=32，±s）

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后炎性因子的比較（n=32，±s）

注：與CV組比較aP＜0.05

項目 組別 術(shù)前 術(shù)后TNF-α(ng/L) CV 6.12±0.32 37.53±6.42 PV 5.32±0.50 24.50±3.91a CRP(mg/L) CV 4.35±0.62 28.75±0.64 PV 5.17±0.36 19.71±1.48a

[1] 楊拔賢.機械通氣模式及其對生理的影響[J].中華麻醉學雜志,2000,20(7)：445-446.

[2] 焦赫娜,蔡宏偉.全麻下不同潮氣量機械通氣時呼吸功能變化的臨床研究[J].中南大學學報,2007,32(4)：706-709.