聞少軍

（燈塔市中心醫(yī)院普通外科，遼寧 燈塔 111300）

肝外膽道結(jié)石又稱為膽石癥，是目前世界范圍內(nèi)都很常見的多發(fā)性疾病，在我國，由于國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，年輕人群飲食沒有節(jié)制使得膽道結(jié)石發(fā)病率在逐漸年輕化，引起社會(huì)各界廣泛關(guān)注。該病危險(xiǎn)情況較多，若膽道結(jié)石不能及時(shí)排入腸道會(huì)引發(fā)膽管內(nèi)炎癥感染，使膽內(nèi)壓升高，如果不及時(shí)治療嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)死亡，臨床上常用的手術(shù)方法有“T”管引流術(shù)、開腹膽總管切開取石術(shù)[1]。近年來，隨著科技、醫(yī)學(xué)進(jìn)步，有研究表明腹腔鏡、纖維膽道鏡[2]等方法在治療肝外膽道結(jié)石疾病取得了顯著療效，為了進(jìn)一步探究纖維膽道鏡治療肝外膽道結(jié)石的臨床效果，我院選取60例肝外膽道結(jié)石患者作為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2015年8月至2016年8月收治的60例肝外膽道結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用抽樣法將60例患者隨機(jī)分配為兩組，一組為對(duì)照組另一組為觀察組，兩組各30例患者。其中觀察組患者中，男性患者有21例，女性患者為9例，年齡為28～57歲，平均年齡（44±4.5）歲。右上腹痛史為0.7～8年，平均為（5.6±2.1）年；膽總管結(jié)石數(shù)為2～13枚，平均為（7.2±1.1）枚；膽總管直徑為11～22 mm，平均為（14.3±2.5）mm；單一膽總管結(jié)石13例，膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石17例。對(duì)照組患者中男性患者19例，女性患者11例，年齡31～65歲，平均年齡（57±3.4）歲。右上腹痛史為0.4～7年，平均為（4.6±1.1）年；膽總管結(jié)石數(shù)為1～16枚，平均為（8.4±2.3）枚；膽總管直徑為12～23 mm，平均為（15.2±1.6）mm；單一膽總管結(jié)石16例，膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石14例。兩組患者在性別、年齡、病史差異上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：對(duì)照組患者采用常規(guī)治療方法：B超、CT檢查，確診為肝外膽道結(jié)石后進(jìn)行開腹膽總管切開取石術(shù)[3]，具體方法是：行腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)。插管全麻，取肋緣下切口進(jìn)行手術(shù)，即膽囊切除、膽囊管結(jié)扎后，縱行切開膽總管，探查以后取凈結(jié)石，對(duì)膽總管進(jìn)行清洗，放置T管引流，縫合膽總管，于Winslons孔置管引流，關(guān)閉腹腔。

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員要綜合分析觀察組患者的檢查報(bào)告，根據(jù)患者膽道內(nèi)情況確定膽道數(shù)目、大小、位置后進(jìn)行手術(shù)治療，告知患者術(shù)前不可進(jìn)食。具體治療操作[4]：在患者肚臍下緣做一弧形切口，使用5 mm超聲刀解剖膽囊三角，分離顯露膽總管，再縱向切開膽總管，插入纖維膽道鏡觀察膽管內(nèi)部情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出。術(shù)后，要對(duì)患者進(jìn)行抗感染護(hù)理，改善患者胃腸道功能。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后住院時(shí)間，以及兩組患者臨床有效率。

1.4 療效判定。顯效：結(jié)石去除成功，術(shù)后恢復(fù)情況良好，復(fù)查無結(jié)石殘留，無并發(fā)癥發(fā)生；有效：結(jié)石取出成功，術(shù)后恢復(fù)正常，復(fù)查時(shí)少許殘留結(jié)石，沒有明顯并發(fā)癥發(fā)生；無效：結(jié)石取出沒有成功，術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPPS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者實(shí)施不同治療方法以后的相關(guān)臨床指標(biāo)比較結(jié)果：在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)后住院時(shí)間比較上，治療組患者水平明顯優(yōu)于對(duì)照組患者水平，且兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同治療后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者不同治療后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)出血量(mL)手術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組 30 93.44±3.76 12.31±3.77 5.78±3.1對(duì)照組 30 104.51±4.66 103.11±25.65 17.89±4.22 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療后療效比較：觀察組30例患者中顯效人數(shù)為11例，有效人數(shù)為17例，無效人數(shù)為2例；對(duì)照組顯效人數(shù)為7例，有效人數(shù)為14例，無效人數(shù)為9例。觀察組患者總有效率為93.34%遠(yuǎn)大于對(duì)照組患者總有效率70.00%，且兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

3 討 論

在臨床上，膽道結(jié)石屬于膽道系統(tǒng)中常見的疾病類型[5]，總的包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝外膽道結(jié)石可原發(fā)于膽管系統(tǒng)，也可以從膽囊排至膽管，大多數(shù)膽道結(jié)石患者在進(jìn)食油膩食物、體位發(fā)生改變后，發(fā)生膽絞痛，這是因?yàn)榻Y(jié)石在膽管內(nèi)向下移動(dòng)，刺激膽管痙攣，同時(shí)阻塞膽汁流過所致。膽道結(jié)石引起的腹痛多發(fā)生在劍突下、右上腹部，陣發(fā)性劇烈刀割型絞痛，向右后肩部放射，并伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，如果膽管內(nèi)結(jié)石繼續(xù)堵塞膽管，將會(huì)導(dǎo)致膽內(nèi)壓升高，膽內(nèi)細(xì)菌逆向擴(kuò)散，致病菌和毒素通過肝竇到肝靜脈，進(jìn)一步逆向至體循環(huán)引發(fā)全身中毒現(xiàn)象。若結(jié)石完全堵塞了膽道，有可能發(fā)生急性化膿性膽管炎，該疾病十分危險(xiǎn)，如果不及時(shí)治療會(huì)使得患者短時(shí)間之內(nèi)死亡。又由于膽汁無法流進(jìn)腸道，患者在梗阻后1～2 d就出現(xiàn)黃痘、便色發(fā)白，這種梗阻性黃疽長期會(huì)帶來膽汁淤積性肝硬變，最終可引發(fā)門靜脈高壓癥。由此可見，肝外膽道結(jié)石的不穩(wěn)定性和嚴(yán)重性。

近幾年膽道結(jié)石的發(fā)病率在不斷上升，該病發(fā)病率與年齡成正相關(guān)[6]，這幾年有年輕化現(xiàn)象。常規(guī)的臨床治療手段療效不明顯，隨著科技發(fā)展醫(yī)學(xué)進(jìn)步，有研究表明臨床使用纖維膽道鏡進(jìn)行治療可以取得顯著療效[7]。纖維膽道鏡是近年來隨著纖維光學(xué)的發(fā)展而發(fā)明的一種用來診斷膽道疾病的新型器械，同纖維胃鏡、纖維十二指腸鏡一樣，是由許多的光學(xué)纖維組成的空心管。它可以直視下觀察膽管、肝管并處理其中病變情況，可以在手術(shù)中或膽道術(shù)后帶有“T”管者中直視膽道內(nèi)部情況[8]，向上可以看到肝內(nèi)膽道，深達(dá)三、四級(jí)的膽管，向下可以看到膽總管下部十二指腸乳頭，甚至十二指腸內(nèi)部，并且可以直接看到膽管內(nèi)部黏膜是否充血、水腫、糜爛，以及膽結(jié)石形狀、大小、顏色、數(shù)目，是否將膽管內(nèi)部堵塞，還可以區(qū)分膽道中血塊、氣泡、息肉，取活檢作病理檢查，可作膽道疾病檢查、診斷，了解病變位置、性質(zhì)，是否殘存結(jié)石等[9]。纖維膽道鏡的出現(xiàn)，為廣大膽道結(jié)石患者手術(shù)治療帶來了很大方便，且安全有效，特別是術(shù)后檢查是否有殘余結(jié)石開辟了新的道路，使很多肝外膽道結(jié)石患者手術(shù)一次成功，避免多次手術(shù)帶來的痛苦和并發(fā)癥。因?yàn)槔w維膽道鏡方便有效，對(duì)患者的痛苦少，取石成功率高，并發(fā)癥的發(fā)生率也較常規(guī)治療少很多，所以近幾年該方法已經(jīng)迅速在國內(nèi)外各醫(yī)院推廣應(yīng)用。本研究表明纖維膽道鏡在臨床上使用療效顯著，手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行有效的防御治療，全面的提升臨床治療效果[10]，觀察組有效率高達(dá)93.34%遠(yuǎn)高于對(duì)照組的70.00%，有效減少患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量以及住院時(shí)間，所以肝外膽道結(jié)石患者應(yīng)用纖維膽道鏡治療效顯著，值得推薦。

[1] 姚金科,楊永光,曾憲成,等.腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合治療肝外膽管結(jié)石29例[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2015,9(5)：41-43.

[2] 姚金科,曾憲成,黃延年,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石一期縫合治療肝外膽管結(jié)石[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2015,32(9)：2240-2243.

[3] 林貴海,林嘉瑜,羅育青.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2014,14(1)：89-91.

[4] 李晉忠,趙期康,黃坤全,等.經(jīng)纖維膽道鏡技術(shù)治療復(fù)雜的肝外膽道結(jié)石的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(4)：434-436.

[5] 劉化鋼.腹腔鏡聯(lián)合膽道纖維鏡治療肝外膽管結(jié)石療效觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2012,0(S2)：59-60.

[6] 林貴海,林嘉瑜,羅育青,等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2014,14(1)：89-91

[7] 李松舉.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡在肝外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(14)：114-115.

[8] 付光.左肝外葉切除聯(lián)合纖維膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國普通外科雜志,2014,23(4)：508-511.

[9] 李寶華.肝外膽結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的效果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(22)：50-51

[10] 李新豐,王偉,王高雄,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡體內(nèi)碎石治療老年人肝外膽道結(jié)石[J].中華診斷學(xué)電子雜志,2015,3(3)：59.