栗 杰 高九青 李斯展 張藝露

（阜新礦業(yè)集團總醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

急性白血病（AL）屬于一種高度一致性疾病，不同類型的AL與治療的方案、療效與預(yù)后密切相關(guān)，所以全面的了解AL的類型及特點對臨床治療具有指導(dǎo)意義。在對白血病的判斷中FAB形態(tài)分型與診斷標準[1]提供了重要的依據(jù)，但是該診斷標準只是根據(jù)細胞形態(tài)學(xué)與化學(xué)特性進行了分型，存在局限，而白血病形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)（MIC）分型則與FAB分型、AL治療與預(yù)后密切聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 病例資料：均來自阜新礦業(yè)集團總醫(yī)院血液科2010年1月至2014年12月初治的急性白血?。ˋL）96例，其中男54例，女42例，年齡13～81歲（中位年齡47歲）。骨髓采自化療前，由血液細胞室和細胞遺傳室提供專用抗凝管瓶。所有病例經(jīng)MICM分型明確診斷為急性淋巴細胞白血病27例，急性髓系白血病62例，急性雜合白血病6例，急性漿細胞白血病1例。

1.2 實驗方法

1.2.1 細胞形態(tài)、細胞組化：抽取骨髓液，外周血及骨髓涂片干后用瑞氏染色分析細胞形態(tài)，經(jīng)POX，PAS，NAE染色和NaF抑制試驗，按FAB分型對細胞進行形態(tài)學(xué)分型[2]。

1.2.2 免疫表型檢測：在治療前取患者骨髓液2～3 mL，肝素抗凝，分離制備單個核細胞懸液。采用活細胞直接免疫熒光法單色標記，F(xiàn)CM檢測。所用單抗檢測的抗原包括：①HLA-DR、抗TdT、CD34造血干/祖細胞表達抗原；②B細胞表達抗原：CD19、CD20、CD22、CD79a；③T細胞表達抗原：CD3、CD7、CD5、CD2、CD1a、CD4、CD8；④髓系細胞表達抗原：CD13、CD33、CD15、CD11b、CD14、CD64、CD117、MPO、GlyA和CD56。方案參照歐洲白血病免疫學(xué)特征研究組（EGIL）的：CD34抗原陽性細胞≥10%，髓系/巨核系/淋系抗原陽性細胞≥20%[3]。

1.2.3 細胞遺傳學(xué)：骨髓采集，肝素抗凝，分離單個核細胞。經(jīng)24 h培養(yǎng)后，制備染色體標本，R顯帶，根據(jù)《國際人類細胞遺傳學(xué)國際命名法（ISCN）》[3]核型分析。FISH檢測采用正常骨髓樣本作陰性對照。分界值為3.38%，將陽性細胞百分率＞該值的標本，判定為陽性。

表1 AL形態(tài)學(xué)分型結(jié)果（例）

1.2.4 分子生物學(xué)檢測融合基因：RT-PCR檢測白血病相關(guān)融合基因，分別于治療前、緩解期取EDTA抗凝的骨髓標本2～3 mL，采用TRIzol試劑提?。?～2）×106個有核細胞總RNA，采用紫外分光光度計測量RNA樣品純度，用兩步法PCR試劑盒反轉(zhuǎn)錄和PCR。

2 結(jié) 果

2.1 AL形態(tài)學(xué)分型結(jié)果：根據(jù)AL FAB分型標準，采用形態(tài)學(xué)檢查，獲得的分型結(jié)果見表1。

2.2 免疫學(xué)分型：其中96例白血病患者中免疫分型初診單純型AML 45例，變異型AML 17例；單純型ALL 13例（B型76.9%，T型23.1%），變異型ALL14例；雙表型6例（TB雙表型16.7%，B混合型5.0%，T混合型33.3%）；未分化型2例。具體分型結(jié)果，見表1。

2.3 各型抗原的表達結(jié)果：AML中抗原表達CD33、CD13和CD117最常見，分別占84.2%、81.9%和70.4%；B-ALL中抗原表達CD19、CD10和CD20最常見，分別占100%、69.4%和0.2%；CD34和HLA-DR屬于干/祖細胞的相關(guān)抗原，二者多在低分化的亞型中表達；T-ALL中抗原表達CD3、CD7最為常見；CD117是一種C-Kit原癌基因細胞表面分化的抗原，同時也表達多能干細胞的相關(guān)抗原。CD14是一種比較特異的單核細胞表面標志，靈敏度低，M4、M5出現(xiàn)CD14陽性表達比例在30%左右；AML患者表達淋系抗原的患者占20%左右，依次是CD7＞CD19＞CD22＞CD2。ALL患者中表達髓系抗原的患者占到40%左右，依次是CD13＞CD33＞CD15。

2.4 細胞遺傳學(xué)分析：96例急性白血病病例中有57例（61.4%）檢測到克隆性染色體異常。其中結(jié)構(gòu)異常37例（38.5%），其中有5例檢測到11號染色體易位，分別為：t（9；11）2例，t（11；19）2例，t（6；11）伴復(fù)雜染色體的1例。所有陽性病例同步進行FISH檢測，2例t（8；14）進行FISH檢測MYC-IgH融合基因均陽性。數(shù)量異常22例（22.9%）。

2.5 分子生物學(xué)分析（RT-PCR檢測融合基因）：有42例（59.4%）檢測到克隆性染色體異常。分別為：BCR-ABL（P210）為2例，BCRABL（P190）為6例，PML-RARα（L）為9例、PML-RARα（S）為2例，AML1-ETO為9例，CBFβ-MYH11為4例，MLL-AF4，MLLAF6為1例，MLL-ELL為2例，E2A-PBX1為1例。

3 討 論

研究對96例白血病患者進行了骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查，結(jié)果顯示僅采用形態(tài)學(xué)檢查，其準確率為81.3%，和多數(shù)研究報道的60%～80%[4]相比更高，這可能與本實驗中參與工作者的經(jīng)驗與專業(yè)知識有關(guān)。結(jié)果提示，在白血病的診斷中骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查是最基礎(chǔ)、最快捷和有效的手段。

免疫學(xué)分型是形態(tài)學(xué)分型的一個重要補充方法，在白徐誒那個診斷中發(fā)揮著巨大的作用，這是因為白血病細胞通常會有過度表達、某些抗原缺失和系列交叉異常的免疫分子表達，因此有利于白血病免疫分型的診斷。研究中我們發(fā)現(xiàn)AML患者有20.9%出現(xiàn)淋系抗原表達，其中最常見的為CD7。結(jié)果顯示，AML患者表達CD7抗原的預(yù)后不理想，較差，患者無法長期生存。同時通過免疫分型可更加客觀的對急性白血病分型，結(jié)果也更加的可靠，利用抗原表達差異可以明確白血病細胞惜別與具體的亞型。在M3型、急性單核細胞白血病的確診中，利用免疫分型診斷具有關(guān)鍵性的作用。CD14是一種比較特異的單核細胞表面標志，在M4或M5型AML患者有高表達，因此在M4、M5型和其他亞型的鑒別診斷中更加有利；CD34和HLA-DR屬于干/祖細胞的相關(guān)抗原，是細胞標志物，在M3型AML患者中僅有極少的表達。在對M3、M2型AML的鑒別診斷中進一步的利用細胞遺傳學(xué)分析、融合基因檢測手段可起到顯著的鑒別診斷價值。需要特別提出的是：我們進行FISH及RT-PCR檢測均發(fā)現(xiàn)染色體核型分析未見異常情況下出現(xiàn)BCR-ABL，AML1-ETO及CBFβ-MYH11融合基因陽性各1例；說明常規(guī)R顯帶技術(shù)進行染色體核型分析存在一定局限性。

綜上所述，在AL的診斷中仍以細胞形態(tài)學(xué)FAB分型為主，也是診斷的基礎(chǔ)，而MICM檢查針對各檢測項目有不同的檢查程度，因此將FAB分型、MICM檢查聯(lián)合應(yīng)用才能得到更加完善和準確的結(jié)果。

[1] 張之南,沈悌.血液病診斷及療效標準[M].3版.北京：科學(xué)出版社,2007：116-134.

[2] 許曉東,胡翠華,常乃柏,趙聲明.成人急性髓細胞白血病免疫分型特點及臨床預(yù)后分析[J].中國實用診斷學(xué),2010,14(3)：423-426.

[3] 胡曉梅,楊曉紅,王洪志等.急性髓細胞白血病表達CD7抗原的臨床意義以及與細胞遺傳學(xué)的相關(guān)性[J].臨床血液學(xué)雜志,2009,22(1)：2-5.

[4] 郭凡,潘潔茹,肖平.急性早幼粒白血病65例MICM分型分析[J].實用醫(yī)技雜志,2015,22(11)：1195-1196.