劉欣哲 陳 賓 暴海洋 常成兵 宋有鑫*

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外二科，河北 承德067000）

自Foley[1]等提出通道下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）以來，已經(jīng)在臨床上取得了廣泛的應(yīng)用，其良好的臨床效果取得了廣大醫(yī)師認(rèn)可[2]。經(jīng)過不斷完善與發(fā)展，MIS-TLIF已成為脊柱外科最常見的微創(chuàng)術(shù)式之一。相對(duì)于傳統(tǒng)腰椎開放手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛明顯減輕等優(yōu)點(diǎn)[3]。但目前針對(duì)MIS-TLIF術(shù)后是否必須放置引流管問題的研究報(bào)道較少。本研究前瞻性的分析了我院2015年2月至2016年3月64例行MIS-TLIF手術(shù)患者，觀察有無引流管對(duì)術(shù)后臨床效果的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI明確診斷且有癥狀的腰椎間盤突出癥患者；②手術(shù)節(jié)段范圍：L1～S1，均為單節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者；②合并Ⅲ度及以上腰椎滑脫；③合并腰椎腫瘤、感染、畸形等疾病；④既往腰椎手術(shù)病史。

本研究共64例，男33例，女31例，平均年齡52.6歲。根據(jù)術(shù)后是否放置引流管分為兩組：A組（有引流管）和B組（無引流管）。其中A組男17例，女16例，B組男16例，女16例。L3～4共7例，A組3例，B組4例，L4～5共39例，A組19例，B組20例，L5～S117例，A組10例，B組8例。兩組患者性別、年齡、BMI指數(shù)、病變節(jié)段等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成。見表1。

表1 一般資料比較表

1.2 手術(shù)方法：麻醉成功后，患者取俯臥位，C型臂X光機(jī)透視腰椎側(cè)位確定確定病變節(jié)段椎弓根體表投影點(diǎn)，沿椎弓根外緣連線畫皮膚切口線，長(zhǎng)約4.5 cm，常規(guī)應(yīng)用碘伏消毒術(shù)野，鋪蓋無菌巾單。以左側(cè)椎弓根外緣連線切開皮膚、筋膜，沿多裂肌肌間隙進(jìn)入椎板間隙表面，逐漸置入擴(kuò)張?zhí)坠?，顯露板間隙，于椎弓根置入螺釘。切除病變節(jié)段下關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，連同神經(jīng)根管內(nèi)側(cè)壁，必要時(shí)需要去除部分下位椎體椎板上緣，徹底達(dá)到椎管及神經(jīng)根管的減壓，完成癥狀側(cè)神經(jīng)根松解，將減壓所得骨質(zhì)咬成綠豆粒大小填入合適大小Cage內(nèi)并壓實(shí)，剩余骨質(zhì)混合同種異體骨（慶大霉素預(yù)先浸泡）填入椎間隙，將Cage植入椎間隙，取合適長(zhǎng)度鈦棒，固定于椎弓根螺釘上，擰緊螺母，仔細(xì)檢查出血情況，硬膜外出血采用雙極電凝及明膠海綿止血，骨面出血使用骨蠟止血，生理鹽水沖洗后，縫合傷口。A組常規(guī)放置引流管，B組不放置引流管。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后3 d常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，給予甘露醇及激素消除神經(jīng)根水腫。A組術(shù)后2 d拔除引流管。術(shù)后第2天行雙側(cè)直腿抬高功能練習(xí)。鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月佩內(nèi)戴腰圍護(hù)具，避免彎腰、負(fù)重。

1.4 療效評(píng)價(jià)：兩組患者術(shù)前1 d，6個(gè)月、1年行疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI）評(píng)價(jià)臨床療效。同時(shí)比較分析兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量和住院時(shí)間以及相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪時(shí)常規(guī)攝腰椎正側(cè)位片，腰椎動(dòng)力位片，腰椎CT平掃+三維重建。判斷椎間植骨融合及椎間隙高度丟失情況。X線影像學(xué)評(píng)價(jià)參照Suk法[4]，CT影像學(xué)評(píng)價(jià)參照三維重建后，以終板界面的橋接骨小梁穿越椎間融合器作為融合標(biāo)準(zhǔn)[5]。椎間融合的標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。兩組之間的融合率采用Fisher精確檢驗(yàn)分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者性別、平均年齡、BMI指數(shù)、手術(shù)節(jié)段等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呤中g(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者下地時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量等比較

兩組術(shù)前1 d、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年的VAS、ODI評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。兩組術(shù)后均有1例硬膜破裂，A組術(shù)后2例淺表切口感染，B組術(shù)后1例淺表切口感染。兩組均無深部組織感染，均無硬膜外血腫及神經(jīng)損傷。

表3 兩組患者VAS、ODI等比較

兩組患者術(shù)后椎間隙高度均有不同程度的丟失。經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示兩組患者手術(shù)后椎間隙高度變化之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1年隨訪椎間融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

術(shù)后放置引流管是骨科手術(shù)最常用技術(shù)之一，縱觀脊柱外科發(fā)展史不難發(fā)現(xiàn)，開放性脊柱手術(shù)術(shù)后放置引流管似乎已成為常規(guī)。然而早期研究并無有力證據(jù)證明骨科術(shù)后常規(guī)放置引流管的優(yōu)點(diǎn)，包括脊柱外科。Kajetan[7]等在脊柱外科醫(yī)師中進(jìn)行的一項(xiàng)問卷調(diào)查顯示，脊柱術(shù)后放置引流管的指征，放置時(shí)間，放置的原則，并發(fā)癥及預(yù)防均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于傳統(tǒng)腰椎融合手術(shù)造成大范圍軟組織、肌肉的剝離和牽拉，造成術(shù)中及術(shù)后出血較多，傳統(tǒng)觀點(diǎn)[8]認(rèn)為傳統(tǒng)腰椎融合手術(shù)常規(guī)放置引流管可以防止硬膜外血腫壓迫神經(jīng)，降低手術(shù)切口遲發(fā)性感染發(fā)生率，降低手術(shù)切口積液等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究稱[9]，術(shù)后放置引流管可降低術(shù)后組織纖維化的發(fā)生。但目前仍無有力證據(jù)支持以上觀點(diǎn)[10-15]。放置引流管也會(huì)產(chǎn)生諸多問題：①放置因流管本身就是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，可能會(huì)增加切口感染及逆行感染概率，引流管口皮膚延遲愈合或竇道形成；②引流管本身是一種異物，可能存在排異反應(yīng)；③引流管阻塞、脫落、斷裂增加了感染風(fēng)險(xiǎn)及二次手術(shù)的概率；④負(fù)壓吸引壓力過大可將周圍組織吸附于管口造成阻塞，甚至?xí)菇M織缺血壞死、出血等并發(fā)癥的發(fā)生；⑤引流管可使周圍組織發(fā)生炎性反應(yīng)，刺激周圍組織，造成周圍組織粘連及腰痛的發(fā)生。

綜合當(dāng)前最新研究[9,11-13,16-18]，影響引流管使用的因素包括：手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)面大小，術(shù)中止血情況及是否合并凝血功能障礙。隨著微創(chuàng)技術(shù)的產(chǎn)生與發(fā)展，通道下腰椎融合術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，盡可能保護(hù)椎旁肌肉，減少術(shù)后腰背痛發(fā)生。且通道撐開后對(duì)周圍組織起到壓迫止血的作用，這種情況下術(shù)后是否需要放置引流管存在爭(zhēng)議值得探討。

Walid[19]等回顧性研究了402例腰椎減壓融合術(shù)患者，他們發(fā)現(xiàn)，引流管不增加患者傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，這與本研究結(jié)果一致，但與術(shù)后發(fā)熱相關(guān)。且引流管的使用和失血性貧血與輸血顯著相關(guān)。Kogure[20]等報(bào)道單節(jié)段頸椎前路融合術(shù)術(shù)后不需要放置引流管。他們觀察術(shù)中和術(shù)后只有少量出血，且術(shù)后椎間隙空間無明顯增加。由于Mis-tlif手術(shù)保留了腰椎后部大部分肌肉，軟組織破壞、剝離較少，加之通道對(duì)周圍組織具有壓迫止血的作用，所以術(shù)中出血減少和術(shù)區(qū)死腔殘留概率降低，結(jié)合本研究的數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為Mis-tlif術(shù)后硬膜外血腫形成的可能性有所下降。所以對(duì)于引流管防止硬膜外血腫無明顯意義。

腦脊液漏是腰椎手術(shù)常見并發(fā)癥，術(shù)中發(fā)生硬膜損傷率為4%～9%，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為2.31%～9.37%[21]，如不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，術(shù)后腦脊液漏最常用，最簡(jiǎn)單的診斷方法除依據(jù)患者低顱壓癥狀，還可依據(jù)引流出的液體性狀判斷。對(duì)于硬脊膜裂口較小引起的術(shù)后腦脊液漏，持續(xù)腦脊液引流也是安全、有效的治療方法。但有學(xué)者指出[22]，負(fù)壓引流管放置骶脊肌下可與硬脊膜粘連，拔管時(shí)可能使與之粘連的硬脊膜撕裂。有患者術(shù)后引流管口疼痛不適，需行較長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)才可緩解，趙汝平[23]等研究認(rèn)為，這可能與引流管出口瘢痕刺激或壓迫腰神經(jīng)后支的外側(cè)支有關(guān)。他建議在后正中線旁開5 cm以內(nèi)選擇引流管出口位置，既可以避開神經(jīng)，又可以放止引流管扭曲、打折。

4 結(jié) 論

結(jié)合本研究結(jié)果及國(guó)內(nèi)外研究，是否放置引流管在預(yù)防術(shù)后硬膜外血腫及防止感染方面無明顯意義，且放置引流管可引起患者術(shù)后腰背部疼痛、不適。所以筆者認(rèn)為常規(guī)mis-tlif手術(shù)在術(shù)中充分止血的前提下可不放置引流管。但對(duì)于術(shù)中明確硬脊膜破裂、出血較多或硬脊膜與周圍組織粘連嚴(yán)重者可預(yù)防性應(yīng)用引流管，但應(yīng)盡早拔管。

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