陳 寧

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院感染病科，吉林 延邊 133000）

肝硬化是一種常見慢性肝病后期并發(fā)癥，主要病因有慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪型肝炎、自身免疫性肝炎等。后期出現(xiàn)以門脈高壓為主要表現(xiàn)的并發(fā)癥，包括上消化道出血、頑固性腹水、自發(fā)性腹膜炎。其中自發(fā)性腹膜炎一直被認(rèn)為是造成肝硬化患者死亡的重要因素之一。自發(fā)性腹膜炎是指無任何鄰近組織炎癥（如腸穿孔、腸膿腫）的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌感染[1]。嚴(yán)重肝損害患者自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率為10%～30%[2]。如不及時診治會進(jìn)一步加重肝臟損害，誘發(fā)感染性休克、肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道出血等，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。早期報道自發(fā)性腹膜炎病死率達(dá)到90%。近年來診治水平提高病死率仍高達(dá)20%～40%[3]。因此早期診斷和及時治療自發(fā)性腹膜炎對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。而現(xiàn)有治療手段均為被動使用抗生素治療。能否進(jìn)行更為積極的多方位治療，是我們考慮的目標(biāo)。我科2016年1月至2016年12月對65例慢性病毒性肝炎所致肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎患者分別進(jìn)行中心靜脈引流置管灌洗引流和常規(guī)腹腔穿刺引流結(jié)合其他常規(guī)治療。現(xiàn)進(jìn)行臨床觀察對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：65例患者均為慢性病毒性肝炎肝硬化患者合并自發(fā)性腹膜炎，根據(jù)臨床表現(xiàn)，常規(guī)輔檢，診斷性腹穿檢查，符合肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者本人意愿，經(jīng)本人同意并簽署腹腔穿刺置管同意書。腹水引流方法分為39例腹腔穿刺置管引流沖洗及26例常規(guī)腹腔穿刺腹水引流。置管組男性25例，女性14例。年齡38～76歲。常規(guī)治療組男性15例，女性11例。年齡42～74歲。2組在性別、年齡、病史、入院前治療情況，無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法：置管組采用一次性單腔中心靜脈置管，穿刺點(diǎn)選擇腹腔穿刺常規(guī)穿刺點(diǎn)，避開局部皮膚毛細(xì)血管，囑患者排尿后平臥位。局部麻醉，穿刺針迷路穿刺后導(dǎo)入中心靜脈置管約15 cm，局部縫合固定，接引流袋放液，每天上午，行腹水引流，根據(jù)患者情況 每日腹水引流2000～3000 mL。隨后使用0.9%氯化鈉1000 mL，溫浴后腹腔沖洗，封管1 h后再次腹腔引流1500～2000 mL，隨后使用頭孢三代抗生素或根據(jù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)藥敏選擇抗生素，給予腹腔灌注。肝素帽封閉置管。每日局部消毒，換藥1次。每2天進(jìn)行腹水常規(guī)、生化檢查。確認(rèn)患者自發(fā)性腹膜炎治愈給予拔出引流管。常規(guī)穿刺組根據(jù)患者實(shí)際情況，每2～4天進(jìn)行1次常規(guī)腹穿放液，第一次不超過2000 mL，隨后每次3000 mL左右。每2天復(fù)查一次腹水生化常規(guī)。每組補(bǔ)充白蛋白量按照腹腔引流每1000 mL補(bǔ)充10 g白蛋白。其他根據(jù)血培養(yǎng)、腹水細(xì)菌培養(yǎng)譜使用抗生素，培養(yǎng)陰性使用經(jīng)驗(yàn)廣譜抗生素治療。保肝，利尿，補(bǔ)鉀，限制鈉，水?dāng)z入，根據(jù)凝血功能補(bǔ)充血漿治療相同。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：每組治療前后比較*P＜0.05，兩組治療后比較△P＜0.05

腹水細(xì)胞數(shù)(×106/L) PMN(%) 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 白蛋白(g/L) 治療時間(d)置管組治療前 758±150 80.3±5.1 135±12.9 26±5.4治療后 140±58*△ 10.2±6.1*△ 95±15.6*△ 32±3.5 7.2±3.1△常規(guī)組治療前 788±110 79.5±8.6 138±15.2 27±5.1治療后 230±85* 20.1±7.5* 91±20.5* 29±3.2 10.5±5.6

表2 兩組置管并發(fā)癥比較（n）

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者肝功指標(biāo)，腹水白細(xì)胞數(shù)，腹水多形核白細(xì)胞（PMN），治療周期。同時觀察兩組患者不良反應(yīng)出現(xiàn)概率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：各組間比較數(shù)據(jù)采用（±s）表示，使用統(tǒng)計軟件SPSS19.0處理。進(jìn)行t或卡方檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

表1示2組間患者治療前后患者腹水白細(xì)胞數(shù)，腹水多形核白細(xì)胞（PMN），治療時間，肝功各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前好轉(zhuǎn)。組間比較，置管組治療后腹水細(xì)胞數(shù)，PMN，治療時間改變明顯優(yōu)于常規(guī)組，但其他肝功指標(biāo)組間變化無統(tǒng)計學(xué)意義。表2示置管組較常規(guī)組局部穿刺部位感染，置管脫落，腹水滲漏，置管阻塞多于常規(guī)組，而常規(guī)組出現(xiàn)血壓下降，頭暈等全身不適癥狀并發(fā)癥多于置管組。

3 討 論

自發(fā)性腹膜炎在慢性病毒性肝炎，肝硬化所致重癥肝炎發(fā)生率較高10%～30%，同時作為肝硬化患者病死率較高三大并發(fā)癥之一，病死率達(dá)到20%左右。通常我們進(jìn)行一般常規(guī)治療，諸如臥床休息，補(bǔ)充白蛋白、血漿，少食多餐，改善水電解質(zhì)紊亂?？股刂委?，早期在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上使用廣譜、肝腎毒性小，腹膜滲透性好的抗生素治療。再結(jié)合后期血，腹水細(xì)菌培養(yǎng)情況選擇針對性好，耐藥性好的抗生素進(jìn)行治療。通常首選第三代頭孢菌素類藥物，其次為半合成青霉素＋β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類藥物治療[4]。腹穿除診斷性穿刺明確腹水細(xì)胞數(shù)，生化檢驗(yàn)外。只是針對合并大量腹水患者進(jìn)行姑息性腹水引流，而由于腹膜屏障，腹水量大的特點(diǎn)，合并頑固性腹膜炎患者較難達(dá)到預(yù)期抗生素治療效果。

進(jìn)行腹腔穿刺引流置管、沖洗、腹腔內(nèi)注入藥物形式，使治療多樣化，對感染的腹水進(jìn)行清除，并能根據(jù)患者病情變化調(diào)整每日腹水引流情況。進(jìn)行溫鹽水灌注后再引流，減少腹水細(xì)胞數(shù)單位數(shù)量，根據(jù)患者腹水培養(yǎng)情況選擇肝腎毒性小，腹膜刺激小的抗生素，結(jié)合靜脈使用抗生素，使治療達(dá)到2～3聯(lián)抗生素聯(lián)合。通過本次臨床觀察，患者腹水白細(xì)胞數(shù)，PMN均較常規(guī)治療組下降，治療時間減少，肝功恢復(fù)情況相近。因置管出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，置管時間長造成局部穿刺部位感染，置管脫落，腹水滲漏，引流不暢阻塞情況。而常規(guī)組需每次穿刺，操作不便，同時每次需進(jìn)行大量放腹水，同時不能進(jìn)行間斷引流，灌洗。易造成血容量不足，血壓下降，頭暈、乏力等諸多并發(fā)癥。因此，建議首次穿刺可以進(jìn)行普通常規(guī)診斷性穿刺，對于細(xì)胞數(shù)極高的膿性腹水盡量引流后再行置管治療，避免置管阻塞。針對置管并發(fā)癥，應(yīng)做到每日局部消毒處置，置管時間不宜過長，7天為宜，局部應(yīng)縫合固定或使用膠貼引流管外固定。如出現(xiàn)腹水滲漏是腹水減少后局部形成竇道所致?？稍诖┐炭谥車芯植科つw縫合。

總之，自發(fā)性腹膜炎進(jìn)行抗生素結(jié)合腹腔穿刺引流置管灌注，抗生素注入治療，提供了新的治療手段，縮短了抗生素使用時間，好轉(zhuǎn)時間，減少后期其他并發(fā)癥出現(xiàn)可能。

[1] 王貴云,王拱辰.肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎相關(guān)易感因素的研究進(jìn)展[J].中國肝臟病雜志(電子版),2016,2(8)：5-6.

[2] Fernandez J,Navasa M,Gomez J,et a1.Bacterial infections in cirrhosis：epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis[J].Hepatology,2002,35(1)：140.

[3] Garcia-Tsao G.Identifying new risk factors for spontaneous bacterial pert-tonitis：how important is it[J].Gastroenterology,1999,117(2)：495.

[4] 王蜀強(qiáng),楊興祥.自發(fā)性腹膜炎的診治進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2016,13(2)：42-44.