廖世雄，李楚云，劉燕好

(1.惠州市中心人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 惠州 516001；2.惠州市第一婦幼保健院藥劑科，廣東 惠州 516001)

在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥及改善醫(yī)患關(guān)系的道路上，臨床藥師擔(dān)任著重要的角色。藥師走向臨床參與疾病的藥物治療，是臨床醫(yī)療工作的需要，也是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)[1]。2011年，原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，指明臨床藥師的主要職責(zé)之一是參與查房和會(huì)診[2]。2012年4月，原衛(wèi)生部頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，規(guī)定臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物的臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作[3]。但是，鑒于目前我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師工作實(shí)際開(kāi)展情況的差異和特點(diǎn)，如何規(guī)范化開(kāi)展臨床藥師會(huì)診工作，成為了迫切需要思考的問(wèn)題。近年來(lái)，隨著惠州市中心人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)臨床藥學(xué)工作的不斷深入和發(fā)展，臨床藥師與臨床科室之間的聯(lián)系也越來(lái)越緊密，臨床科室在治療中遇到疑難問(wèn)題時(shí)邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診的次數(shù)也越來(lái)越多?，F(xiàn)對(duì)近3年來(lái)我院臨床藥師參與臨床會(huì)診的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，供廣大臨床藥師共同探討和學(xué)習(xí)，以助于互相提高。

1 資料與方法

回顧性選取2014年1月—2016年12月我院臨床藥師參與的256例會(huì)診病例，通過(guò)查閱科室會(huì)診記錄本，并根據(jù)記錄本中內(nèi)容進(jìn)行登記，必要時(shí)根據(jù)住院號(hào)在電子病例系統(tǒng)查閱病例，設(shè)計(jì)、填寫(xiě)調(diào)查表，內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間，患者性別、年齡及申請(qǐng)會(huì)診科室，會(huì)診形式，會(huì)診目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師職稱及會(huì)診意見(jiàn)是否采納等信息，采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床藥師參與會(huì)診患者的性別分布

我院臨床藥師參與臨床會(huì)診病例數(shù)由2014年的38例升至2016年的148例；256例會(huì)診病例中，男性142例(占55.47%)，女性114例(占44.53%)；年齡跨度大，為3個(gè)月至95歲，平均(52.3±12.1)歲，其中≥60歲者98例，見(jiàn)表1。

表1 2014—2016年臨床藥師參與會(huì)診患者的性別分布Tab 1 Distribution of patients’ genders in consultations participated by clinical pharmacists from 2014-2016

2.2 臨床藥師參與會(huì)診的形式及科室分布

256例會(huì)診中，藥學(xué)專科會(huì)診245例(占95.70%)，全院聯(lián)合會(huì)診11例(占4.30%)；涉及內(nèi)外科共18個(gè)科室和病區(qū)，其中外科系統(tǒng)共14個(gè)科室，參與會(huì)診208例(占81.25%)，會(huì)診病例數(shù)排序居前3位的依次為骨科、手足外科和肝膽外科(15例次)，內(nèi)科系統(tǒng)共4個(gè)科室，參與會(huì)診48例(占18.75%)，會(huì)診病例數(shù)排序居前3位的依次為干部病區(qū)、重癥醫(yī)學(xué)科和腫瘤內(nèi)科，見(jiàn)表2。

表2 臨床藥師參與會(huì)診的形式及科室分布Tab 2 Distribution of forms and involved departments of consultations participated by clinical pharmacists

2.3 臨床藥師會(huì)診需求及會(huì)診意見(jiàn)采納情況

256例臨床藥師會(huì)診涉及的需求分別為抗感染治療方案調(diào)整(245例，占95.70%)、甄別疑似的藥品不良反應(yīng)并進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)(6例，占2.34%)和單純藥品供應(yīng)及其他藥學(xué)專業(yè)問(wèn)題(5例，占1.95%)。隨訪追蹤結(jié)果顯示，臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)整體采納率(包括全部采納、部分采納)為92.19%(236例)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 臨床藥師發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)協(xié)助臨床解決問(wèn)題

我國(guó)藥學(xué)會(huì)診大多數(shù)與抗菌藥物相關(guān)[4-5]。因此，要求臨床藥師加強(qiáng)抗感染治療專業(yè)技能培訓(xùn)，提高對(duì)常見(jiàn)感染性疾病相關(guān)流行病學(xué)的認(rèn)識(shí)，掌握抗菌藥物的抗菌譜，利用藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)調(diào)整個(gè)體化藥物治療方案[6-7]。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院臨床藥師會(huì)診病例數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，體現(xiàn)出臨床對(duì)藥學(xué)會(huì)診的需求越來(lái)越大，對(duì)會(huì)診意見(jiàn)的采納率也逐年升高，臨床藥師的專業(yè)技能逐漸得到臨床認(rèn)可。盡管如此，臨床藥師應(yīng)了解自身的不足，在臨床實(shí)踐過(guò)程中注意擺正位置，謙虛謹(jǐn)慎，認(rèn)真負(fù)責(zé)地回答臨床醫(yī)師提出的問(wèn)題，切不可隨意回答，以專業(yè)的臨床藥學(xué)知識(shí)贏得信譽(yù)，靠良好的道德品質(zhì)去塑造良好的臨床藥師形象[8-10]。

表3 臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)采納情況[例(%)]Tab 3 Adoption of opinions in consultation results participated by clinical pharmacists[cases(%)]

現(xiàn)將筆者參與1例尿路感染患者的會(huì)診，協(xié)助臨床解決實(shí)際問(wèn)題的情況報(bào)告如下。某88歲男性患者，因“尿頻、尿急及尿痛伴低熱1 d”入院。入院后留置尿管，給予左氧氟沙星或哌拉西林他唑巴坦后癥狀好轉(zhuǎn)，近日出現(xiàn)低熱，尿常規(guī)檢查顯示，白細(xì)胞數(shù)量1 618個(gè)/μl，白細(xì)胞團(tuán)數(shù)量10個(gè)/μl，多次尿液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)熱帶念珠菌，對(duì)氟康唑耐藥，對(duì)伏立康唑和卡泊芬凈敏感。主治醫(yī)師給予伏立康唑抗感染治療3 d，患者仍有低熱，復(fù)查尿常規(guī)顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2 014個(gè)/μl，白細(xì)胞團(tuán)計(jì)數(shù)15個(gè)/μl，因此邀請(qǐng)臨床藥師參與會(huì)診。臨床藥師復(fù)習(xí)該患者病情后，分析如下：綜合患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，考慮熱帶念珠菌為該患者的致病菌，因伏立康唑僅有<2%以原形藥的形式隨尿液排出，不適合用于尿路感染的治療；而卡泊芬凈約1.4%以原形藥的形式從尿液排出，同樣不適合用于尿路感染的治療。因此，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，建議選用兩性霉素B脂質(zhì)體，起始劑量0.1 mg/(kg·d)，第2日開(kāi)始增加0.25～0.50 mg/(kg·d)，逐日遞增至維持劑量[1～3 mg/(kg·d)]。用藥后第3日，患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查尿常規(guī)顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)928個(gè)/μl，白細(xì)胞團(tuán)計(jì)數(shù)6個(gè)/μl；第7日，患者尿常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，用藥期間未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)；第9日，患者病情穩(wěn)定出院。臨床藥師通過(guò)參與該患者抗感染治療的全過(guò)程，從中段尿培養(yǎng)結(jié)果中污染菌和致病菌的鑒別到藥物的選用、劑量的計(jì)算、治療療程的建議和藥學(xué)監(jiān)護(hù)等方面，與醫(yī)師進(jìn)行了良好而有效的溝通，并提出了有效、合理的建議，在保證臨床合理用藥中發(fā)揮了一定作用。

3.2 臨床藥師參與抗菌藥物管理

臨床藥師在會(huì)診過(guò)程發(fā)現(xiàn)臨床對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用指征的把握欠佳，因此，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[11]重新修訂我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則》，將相關(guān)專業(yè)臨床藥師、醫(yī)務(wù)部、感染科、微生物室及醫(yī)院感染管理部門(mén)等多學(xué)科人員組成抗感染專家組，為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供專業(yè)的技術(shù)支持，同時(shí)通過(guò)該實(shí)施細(xì)則賦予臨床藥師參與臨床抗菌藥物管理的權(quán)利和義務(wù)。另外，臨床藥師根據(jù)國(guó)家政策及相關(guān)制度制訂了適合我院的規(guī)定及獎(jiǎng)懲措施，將相應(yīng)的抗菌藥物指標(biāo)分解至各臨床科室，指標(biāo)完成情況和抗菌藥物使用情況與醫(yī)師的績(jī)效獎(jiǎng)金、職稱晉升掛鉤，因此臨床醫(yī)師邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診可以降低不合理使用抗菌藥物的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 完善并優(yōu)化會(huì)診操作流程

臨床藥師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)采用人工配送紙質(zhì)會(huì)診單容易導(dǎo)致流失且中間等待時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題，因此，對(duì)現(xiàn)有的臨床藥師會(huì)診操作流程進(jìn)行了優(yōu)化。首先：臨床藥師通過(guò)信息系統(tǒng)，將臨床藥學(xué)部門(mén)導(dǎo)入電子病歷系統(tǒng)中“臨床科室”目錄欄，方便臨床科室在電子病歷系統(tǒng)中直接提出會(huì)診請(qǐng)求，解決因配送會(huì)診單流失或中間等待時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，簡(jiǎn)化臨床科室申請(qǐng)會(huì)診流程。同時(shí)，開(kāi)通臨床藥師查看全院各科室病歷、檢驗(yàn)系統(tǒng)及醫(yī)囑的權(quán)限，方便臨床藥師及時(shí)根據(jù)患者病情提出治療意見(jiàn)。其次：科室有專人每日按時(shí)登陸電子病歷系統(tǒng)，進(jìn)入界面后直接彈出會(huì)診申請(qǐng)信息，并結(jié)合臨床藥師的專業(yè)特點(diǎn)，從專業(yè)需求性質(zhì)出發(fā)，安排相應(yīng)的臨床藥師參加會(huì)診。再次：責(zé)任臨床藥師會(huì)診前全面評(píng)估患者的基本病情、醫(yī)囑等臨床資料及當(dāng)次會(huì)診需求。另外，如在非緊急會(huì)診情況下對(duì)會(huì)診病例有疑慮時(shí)，臨床藥師將相關(guān)情況匯報(bào)臨床總藥師，根據(jù)實(shí)際情況召集資深臨床藥師進(jìn)行內(nèi)部討論，由責(zé)任臨床藥師進(jìn)行整理并匯總會(huì)診意見(jiàn)。最后：責(zé)任臨床藥師對(duì)會(huì)診患者進(jìn)行床邊問(wèn)診，以期更全面地收集患者的第一手資料；同時(shí)，與主治醫(yī)師對(duì)主要矛盾和會(huì)診目的進(jìn)行交流，以期提高臨床藥師會(huì)診質(zhì)量和會(huì)診意見(jiàn)采納率。在會(huì)診工作結(jié)束后，記錄會(huì)診工作要點(diǎn)，并對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行追蹤回訪，以利于提高自身專業(yè)知識(shí)水平和積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

總之，隨著國(guó)家“醫(yī)改”的不斷推進(jìn)，臨床藥師的數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，并在臨床藥物治療中發(fā)揮著重要作用[12]。臨床藥師通過(guò)參與臨床會(huì)診可以積累大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，有助于提高自身的臨床藥物服務(wù)水平[13]。通過(guò)對(duì)近年來(lái)會(huì)診工

作的總結(jié)以及臨床藥師在參與臨床藥物治療工作過(guò)程中不難發(fā)現(xiàn)，臨床科室對(duì)藥學(xué)服務(wù)存在著巨大需求，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。但是，由于目前我國(guó)臨床藥師的制度體系建設(shè)尚在完善中[15]，尚未形成具備一定規(guī)模和成熟度較高的臨床藥師職業(yè)體系，因此，目前尚無(wú)臨床藥師會(huì)診管理的相關(guān)規(guī)定，會(huì)診模式只能參照2005年元衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。這也提示臨床藥師在會(huì)診工作中，應(yīng)嚴(yán)格按照診療流程和規(guī)定，多角度全方位評(píng)估患者，認(rèn)真完成會(huì)診任務(wù)，盡量降低潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

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