譚建中，張 俐

(常熟市中醫(yī)院藥劑科，江蘇 常熟 215500)

為了解常熟市中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)發(fā)生規(guī)律和特點(diǎn)，保證患者用藥安全，現(xiàn)對我院近年來上報(bào)的ADR報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

收集2015—2017年我院上報(bào)至國家ADR監(jiān)測中心的ADR報(bào)告462例，對患者性別、年齡、引發(fā)ADR的藥物種類、引發(fā)ADR的給藥途徑、ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及轉(zhuǎn)歸情況等進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。參照《新編藥物學(xué)》(17版)[1]對藥品進(jìn)行分類。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生ADR患者的年齡與性別分布

462例發(fā)生ADR的患者中，男性199例(占43.07%)，女性263例(占56.93%)，男女之比為1 ∶1.32，女性患者多于男性患者；年齡6個(gè)月～89歲，其中≤3歲者最多，其次為>3～≤18歲、>60歲者，見表1。

2.2 引發(fā)ADR的給藥途徑分布

462例ADR中，靜脈滴注引發(fā)的ADR病例數(shù)最多，見表2。

2.3 引發(fā)ADR的藥物種類分布

462例ADR中，抗感染藥引發(fā)ADR病例數(shù)排序居第1位(涉及藥物品種數(shù)也最多)，其次為中藥注射劑，見表3。

表2 引發(fā)ADR的給藥途徑分布Tab 2 Distribution of ADR-inducing administration routes

表3 引發(fā)ADR的藥物種類分布Tab 3 Distribution of categories of ADR-inducing drugs

2.4 引發(fā)ADR的抗感染藥種類分布

抗感染藥引發(fā)的ADR為305例，涉及7大類19個(gè)品種，其中頭孢菌素類抗菌藥物引發(fā)的ADR病例數(shù)排序居第1位(共9個(gè)品種)，其次為氟喹諾酮類抗菌藥物(3個(gè)品種)，見表4。

2.5 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

462例ADR報(bào)告中，皮膚及其附件損害最為常見，其次為全身性損害，見表5。

2.6 ADR發(fā)生時(shí)間分布

462例ADR中，最早于用藥后1 min發(fā)生，最遲在持續(xù)用藥17 d后發(fā)生，其中用藥后<60 min發(fā)生的ADR病例數(shù)最多，見表6。412例ADR在首次用藥后即出現(xiàn)，占89.18%。

表4 引發(fā)ADR的抗感染藥種類分布Tab 4 Distribution of categories of ADR-inducing anti-infectious agents

表5 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)Tab 5 ADR involved organs and(or) systems and clinical manifestations

表6 ADR發(fā)生時(shí)間分布Tab 6 Distribution of the occurrence time of ADR

2.7 ADR的轉(zhuǎn)歸情況、報(bào)告類型及報(bào)告人職業(yè)分布

462例ADR中，痊愈460例(占99.57%)，好轉(zhuǎn)2例(占0.43%)，無死亡病例；一般的ADR 406例(占87.88%)，新的、一般的ADR 52例(占11.25%)，嚴(yán)重的ADR 3例(占0.65%)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，另有1例(占0.22%)新的、嚴(yán)重的ADR；護(hù)士報(bào)告356例(占77.06%)，臨床醫(yī)生報(bào)告100例(占21.64%)，藥師報(bào)告6例(占1.30%)。

3 討論

3.1 患者性別、年齡與ADR的關(guān)系

由表1可見，462例ADR中，女性患者所占比例高于男性患者，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2]。女性ADR高發(fā)可能與藥物的藥理作用、免疫系統(tǒng)和激素水平等因素有關(guān)。各年齡段均有ADR發(fā)生，其中≤3歲患兒發(fā)生ADR病例數(shù)最多。主要是嬰幼兒組織器官未發(fā)育完全，其藥物吸收、分布、代謝及排泄功能較差，易發(fā)生ADR；也可能與我院的特點(diǎn)有關(guān)，我院于2004年由原常熟市婦幼保健院與原常熟市中醫(yī)院重組合并，兒科患者相對較多。因此，臨床在為患兒用藥時(shí)，特別是給藥途徑為靜脈滴注時(shí)，應(yīng)充分考慮因與成人的差異，重視兒科臨床用藥合理性，并跟蹤患兒的用藥反應(yīng)，以保證兒童用藥安全[3]；同時(shí)，藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)在藥品說明書上明確說明嬰幼兒的用法、用量。>60歲患者發(fā)生ADR病例數(shù)為62例，主要與老年人組織器官功能減退有關(guān)，另外，老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，且常聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，更易出現(xiàn)ADR[4]。因此，應(yīng)根據(jù)老年人生理狀態(tài)和特點(diǎn)，嚴(yán)格按照藥品說明書上用量和給藥次數(shù)，進(jìn)行個(gè)體化用藥，必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度，以減少ADR發(fā)生。

3.2 給藥途經(jīng)與ADR的關(guān)系

由表2可見，462例ADR中，靜脈滴注引發(fā)ADR病例數(shù)為446例(占96.54%)，居首位，其次為口服給藥，與國內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。其原因包括：(1)靜脈滴注時(shí)，藥物直接進(jìn)入人體內(nèi)，在血液中藥物濃度迅速達(dá)到最高且持續(xù)長時(shí)間；(2)多種藥物混合，易發(fā)生氧化、水解及聚合等反應(yīng)，出現(xiàn)顏色變化、渾濁及沉淀，同時(shí)會(huì)伴有藥物成分改變，也可能產(chǎn)生新的致敏物質(zhì)，導(dǎo)致ADR發(fā)生；(3)滴注速度過快和溶劑選用不當(dāng)也會(huì)引起ADR；(4)藥物本身的pH、賦形劑及微粒等也是誘發(fā)ADR的因素。

3.3 藥物種類與ADR的關(guān)系

由表3—4可見，抗感染藥，中藥注射劑，維生素類、營養(yǎng)類和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡類藥物引發(fā)的ADR病例數(shù)排序居前3位。(1)抗感染藥引發(fā)ADR的品種數(shù)和病例數(shù)排序均居首位，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-8]?？垢腥舅幹校忠灶^孢菌素類、氟喹諾酮類抗菌藥物引發(fā)ADR病例數(shù)最多。一方面，上述2類抗菌藥物品種繁多，臨床應(yīng)用選擇范圍廣；另一方面，由于上述品種具有抗菌譜廣、殺菌能力強(qiáng)和使用方便等特點(diǎn)，導(dǎo)致臨床大量使用。為此，我院加強(qiáng)對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理管理，加大抗菌藥物專項(xiàng)整治力度，對各科抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)了規(guī)定，對預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行控制，以減少該類藥物致ADR的發(fā)生。臨床藥師應(yīng)參與制訂臨床抗感染藥物治療方案，以用藥前干預(yù)和事后點(diǎn)評相給合的方式，在抗感染藥物治療中提供技術(shù)支持[9]。(2)中藥注射劑引發(fā)的ADR有65例，排序居第2位。中藥注射劑中，藥材產(chǎn)地不同，制劑工藝復(fù)雜，成分不盡相同，雜質(zhì)難以除盡，且為大分子物質(zhì)，易引發(fā)ADR；許多藥品說明書對“不良反應(yīng)”“注意事項(xiàng)”及“特殊人群的用法用量”等僅有簡單說明；臨床使用過程中存在著與其他藥物同瓶混合滴注、溶劑選用不當(dāng)、滴注速度過快、用量過大、超適應(yīng)證用藥及與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)未使用間隔液沖洗等現(xiàn)象。因此，應(yīng)充分重視中藥注射劑的安全性。建議能口服給藥時(shí)，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥時(shí)，不選用靜脈注射或靜脈滴注給藥；必須選用靜脈注射或靜脈滴注給藥時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測[10]。(3)維生素類、營養(yǎng)類和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡類藥物引發(fā)的ADR有19例，排序居第3位。該類藥物主要包括維生素C、葡萄糖、復(fù)方氨基酸、脂溶維生素及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等，臨床上應(yīng)用中存在用量過大、與其他藥物混合滴注及輸注速度過快等現(xiàn)象。臨床上應(yīng)限制輔助類藥物的應(yīng)用，減少無指征用藥，控制醫(yī)藥費(fèi)的過快增長。

3.4 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

由表5可見，ADR的臨床表現(xiàn)多種多樣，但以皮膚及其附件損害最為常見。462例ADR共累及器官和(或)系統(tǒng)490例次，其中累及皮膚及附件347例次(占70.82%)，居首位，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-14]，其臨床表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、皮膚紅腫及蕁麻疹等；其次為全身性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、畏寒、過敏反應(yīng)及過敏性休克等。故臨床醫(yī)師為患者開具藥品時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的既往過敏史和家族史，并加強(qiáng)用藥后的觀察，避免嚴(yán)重的ADR發(fā)生。

3.5 ADR發(fā)生時(shí)間分布

由表6可見，ADR可發(fā)生于用藥的整個(gè)過程中，其中168例(占36.36%)發(fā)生于用藥后<30 min，183例(占39.61%)發(fā)生于用藥后30～<60 min；多數(shù)ADR在首次用藥后即出現(xiàn)，占總病例數(shù)的89.18%(412例)。提示，應(yīng)加強(qiáng)對首次使用者和用藥1 h內(nèi)的監(jiān)測，注意患者用藥過程中及用藥后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不適情況，立即停藥，積極處理，做到“早發(fā)現(xiàn)，早停藥，早處理”，避免嚴(yán)重的ADR發(fā)生[15]；同時(shí)，對連續(xù)多次多日用藥的患者也不可大意。

綜上所述，ADR的發(fā)生與臨床多種因素有關(guān)，醫(yī)院應(yīng)在加強(qiáng)管理組織體系的基礎(chǔ)上，完善“醫(yī)藥護(hù)”合作的ADR監(jiān)測體系，加強(qiáng)合理用藥宣教，提高醫(yī)護(hù)人員對ADR的認(rèn)識；臨床應(yīng)用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解患者既往過敏史和家族史；嚴(yán)格掌握用藥指征；審方藥師審核處方和醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)對適應(yīng)證、用法與用量及給藥次數(shù)等相關(guān)信息進(jìn)行核查，減少不合理用藥和配伍禁忌；同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)用藥后監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)ADR時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取針對性措施，避免發(fā)生嚴(yán)重后果，給患者造成不必要的損失。

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