武明芬，賈自力，崔喜鳳，李春鈺，郭 哲

(北京豐臺(tái)醫(yī)院藥劑科，北京 100071)

當(dāng)前，細(xì)菌耐藥已成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，也是各國(guó)政府和社會(huì)廣泛關(guān)注的世界性問(wèn)題[1]。細(xì)菌耐藥問(wèn)題已經(jīng)從衛(wèi)生領(lǐng)域擴(kuò)大到了政治、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域[2]。我國(guó)是抗菌藥物的生產(chǎn)和使用大國(guó)，細(xì)菌耐藥問(wèn)題日益突出[3-5]。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委高度重視抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，積極應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥帶來(lái)的挑戰(zhàn)，努力提高抗菌藥物科學(xué)管理水平。自2012年全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，我國(guó)逐步加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的使用管理。2016年8月25日，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制定了《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃(2016—2020年)》[6]；2017年1月，組建了“抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥評(píng)價(jià)專家委員會(huì)”，對(duì)我國(guó)用于預(yù)防和治療感染的抗菌藥物進(jìn)行臨床綜合評(píng)價(jià)，并對(duì)我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥形勢(shì)、感染性疾病譜及細(xì)菌耐藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等進(jìn)行研究。碳青霉烯類作為一種廣譜抗菌藥物深受臨床青睞，其的使用越來(lái)越多，造成近年來(lái)細(xì)菌對(duì)其的耐藥率越來(lái)越高[7]。2017年3月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》，強(qiáng)化對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等藥物的管理[8]。碳青霉烯類作為特殊使用級(jí)抗菌藥物，一直是北京豐臺(tái)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)。2016年對(duì)我院抗菌藥物的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，美羅培南的使用量出現(xiàn)明顯異常，其使用量排序在抗菌藥物中居第2位，我院高度警惕，醫(yī)務(wù)處聯(lián)合醫(yī)院感染控制委員會(huì)與藥事管理委員會(huì)共同制訂了一系列管控措施，2017年1月藥師開(kāi)始對(duì)美羅培南的使用進(jìn)行干預(yù)。故現(xiàn)回顧性對(duì)比分析藥學(xué)干預(yù)前后我院住院患者美羅培南的使用情況，以期為后續(xù)管理提供依據(jù)，最大限度減少耐藥菌的出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，檢索2016—2017年我院使用美羅培南的出院患者病案號(hào)，共1 130例，以2017年1月1日為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分為干預(yù)前和干預(yù)后(其中干預(yù)前600例，干預(yù)后530例)。按照檢索到的病歷號(hào)，從病案室查詢所有病歷資料，記錄與美羅培南有關(guān)的患者信息、疾病信息、用藥信息和實(shí)驗(yàn)室檢查信息。

1.2 方法

根據(jù)《美羅培南使用點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑表》和病歷信息，設(shè)計(jì)制作《北京豐臺(tái)醫(yī)院美羅培南使用信息統(tǒng)計(jì)表》，按照病歷記錄填寫(xiě)記錄表格，包括登記患者的基本信息(姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、入院科室及病歷號(hào))、疾病信息(診斷、住院日期、住院時(shí)間及過(guò)敏史等)、美羅培南使用信息(用藥原因、用法與用量、用藥起止時(shí)間、醫(yī)囑權(quán)限、是否緊急使用、是否會(huì)診、聯(lián)合用藥信息及用藥金額)、用藥前后病原學(xué)檢查結(jié)果(微生物送檢率、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、耐藥菌及藥物敏感試驗(yàn)等)、用藥指征(體溫、血液檢查、生化檢查、血沉、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)及肝腎功能等)和用藥結(jié)果(感染控制清況、對(duì)原患疾病的影響及治療結(jié)果等)。采用Excel 2013軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總分類、統(tǒng)計(jì)分析，從抗菌藥物使用評(píng)價(jià)指標(biāo)、用藥合理性評(píng)價(jià)及經(jīng)濟(jì)學(xué)效益等3個(gè)維度來(lái)評(píng)價(jià)美羅培南的藥學(xué)干預(yù)效果。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 抗菌藥物使用評(píng)價(jià)指標(biāo)：選取用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)、使用量、使用率和使用量排序等5個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)抗菌藥物使用情況[9]。依照藥物利用評(píng)價(jià)分析方法，采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined dialy dose，DDD)[參考《新編藥物學(xué)》(17版)、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010版)[10]和藥品說(shuō)明書(shū)確定DDD值]計(jì)算美羅培南的DDDs。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，其值越大，說(shuō)明臨床對(duì)該藥的使用頻率越高，藥物應(yīng)用就越廣泛。AUD=DDDs×100/[同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時(shí)間(d)]。

1.3.2 用藥合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)：從藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)、微生物送檢率、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果、處方醫(yī)師權(quán)限、會(huì)診率、用法與用量及聯(lián)合用藥等7個(gè)方面評(píng)價(jià)用藥合理性[11]。DUI=DDDs/實(shí)際用藥時(shí)間(d)，DUI>1.0，說(shuō)明臨床實(shí)際使用日劑量>DDD，存在不合理用藥傾向；DUI接近1.0，說(shuō)明臨床實(shí)際使用日劑量接近DDD，表明用藥合理。

1.3.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)：從患者平均住院費(fèi)用、年銷售金額、限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)、藥占比及住院時(shí)間(d)等5個(gè)方面評(píng)價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)性[12]。DDC=某藥年銷售金額/該藥的DDDs。

1.4 藥學(xué)干預(yù)措施

(1)參照美羅培南的藥品說(shuō)明書(shū)、臨床指南和藥物專論，制訂美羅培南合理使用標(biāo)準(zhǔn)。(2)執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度、處方醫(yī)師權(quán)限制度和特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診制度。(3)成立美羅培南醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)專項(xiàng)小組，每月對(duì)美羅培南的使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。(4)抗感染專業(yè)臨床藥師同感控中心人員一起進(jìn)行藥學(xué)專項(xiàng)查房，對(duì)不合理用藥進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者的基本情況比較

1 130例患者中，男性592例，女性538例；年齡19～94歲。干預(yù)前后患者的基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后患者的基本情況比較Tab 1 Basic information of patients before and after intervention

2.2 干預(yù)前后美羅培南抗菌藥物使用指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果

與干預(yù)前比較，干預(yù)后美羅培南的DDDs、AUD分別降低14.80%、22.09%，使用量、使用率分別降低14.81%、12.84%；干預(yù)前，美羅培南的使用量排序在全院抗菌藥物中居第2位，干預(yù)后降至第15位，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。按季度對(duì)美羅培南的使用量進(jìn)行匯總分析，結(jié)果顯示，干預(yù)前其使用量每季度都在遞增，干預(yù)后迅速降低，逐漸降至合理水平，見(jiàn)圖1。

表2 干預(yù)前后美羅培南抗菌藥物使用指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 2 Results of evaluation indices of antibiotics on meropenem before and after intervention

圖1 干預(yù)前后各季度美羅培南使用量比較Fig 1 Comparison of usage amount of meropenem at different quarters before and after the intervention

2.3 干預(yù)前后美羅培南用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)果

干預(yù)前，美羅培南的DUI為1.6，存在明顯的不合理用藥傾向，干預(yù)后降為1.05，接近于1，用藥趨于合理；干預(yù)后，微生物送檢率和藥物敏感試驗(yàn)率分別提高了41.13%和46.38%，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)；干預(yù)后，處方醫(yī)師權(quán)限符合率達(dá)100%，用藥前會(huì)診率也達(dá)到了89.56%；干預(yù)前后用藥時(shí)間基本無(wú)變化，見(jiàn)表3。美羅培南和丙戊酸鈉聯(lián)合應(yīng)用能降低后者的血藥濃度，引起癲癇發(fā)作，應(yīng)特別提醒臨床醫(yī)師注意，干預(yù)后還存在兩者聯(lián)合應(yīng)用的情況。

表3 干預(yù)前后美羅培南用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 3 Results of rationality evaluation of meropenem before and after intervention

2.4 干預(yù)前后美羅培南藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

干預(yù)后，患者平均住院費(fèi)用減少了1 324.61元，藥占比、DDC分別下降18.35%、20.22%，美羅培南年銷售金額降至233.74萬(wàn)元，降幅達(dá)32.03%，與干預(yù)前的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。干預(yù)前，美羅培南的銷售金額隨季度呈升高趨勢(shì)，干預(yù)后直線下降，回歸合理范圍，見(jiàn)圖2。

表4 干預(yù)前后美羅培南藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 4 Results of economic evaluation of meropenem before and after intervention

圖2 干預(yù)前后美羅培南各季度銷售金額變化趨勢(shì)Fig 2 Variation trends of consumption sum of meropenem at different quarters before and after the intervention

3 討論

3.1 藥學(xué)干預(yù)措施評(píng)價(jià)

作為特殊使用級(jí)抗菌藥物，2016年我院美羅培南的使用量排序在抗菌藥物中居第2位，顯然有不合理使用的可能。我院定期監(jiān)測(cè)抗菌藥物的DDDs和銷售金額，對(duì)超長(zhǎng)使用的藥品進(jìn)行預(yù)警，制訂專項(xiàng)藥學(xué)干預(yù)措施加強(qiáng)管理。干預(yù)后，抗菌藥物中，美羅培南的使用量排序降至第15位，干預(yù)效果顯著。干預(yù)后，美羅培南的AUD、DDDs、使用量和使用率均顯著降低，用藥合理性、微生物送檢率和藥物敏感試驗(yàn)率都有大幅提升，用藥前會(huì)診率達(dá)到100%，聯(lián)合用藥率進(jìn)一步降低，表明美羅培南的使用日趨規(guī)范，銷售金額、DDC和藥占比的降低極大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對(duì)美羅培南的藥學(xué)干預(yù)措施可以為其他藥品的管理提供方向和參考依據(jù)。

3.2 美羅培南使用管理存在的不足和改進(jìn)措施

3.2.1 微生物送檢率和藥物敏感試驗(yàn)率仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)管理：原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》[8]要求，接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者用藥前微生物送檢率應(yīng)不低于80%。干預(yù)后，微生物送檢率有大幅提升，但還未達(dá)到80%，尤其腦外科和普外科的微生物送檢率比較低，目前只有50%～60%，今后應(yīng)加強(qiáng)管理，使微生物送檢率達(dá)標(biāo)。神經(jīng)外科和消化內(nèi)科很多病例沒(méi)有藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性用藥率較高，甚至還存在不根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選藥的情況，造成耐藥菌的產(chǎn)生。今后，臨床藥師查房時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查各科室用藥前微生物送檢及藥物敏感試驗(yàn)情況，要求在規(guī)定時(shí)間留取標(biāo)本送檢，并依據(jù)細(xì)菌

培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物；提醒醫(yī)師不宜盲目全覆蓋用藥，并在處方前置審核系統(tǒng)做好預(yù)警，一旦有使用美羅培南的申請(qǐng)，藥師可及時(shí)對(duì)用藥合理性、處方醫(yī)師權(quán)限和會(huì)診記錄進(jìn)行檢查。

3.2.2 避免無(wú)循證依據(jù)聯(lián)合用藥：美羅培南不易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，可用于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[13]。臨床上，很多醫(yī)師更傾向于聯(lián)合應(yīng)用碳青霉烯類與氨基糖苷類抗菌藥物治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌引起的感染，我院腦外科也存在使用美羅培南與氨基糖苷類抗菌藥物聯(lián)合治療顱內(nèi)感染的情況，但目前仍無(wú)臨床證據(jù)表明聯(lián)合用藥的療效是否優(yōu)于單用碳青霉烯類抗菌藥物[14]。藥師應(yīng)對(duì)不必要的聯(lián)合用藥及時(shí)干預(yù)，避免無(wú)循證醫(yī)學(xué)的聯(lián)合用藥。

3.2.3 避免美羅培南與丙戊酸鈉聯(lián)合應(yīng)用：國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道，美羅培南與丙戊酸鈉聯(lián)合應(yīng)用能導(dǎo)致丙戊酸鈉血藥濃度明顯降低，甚至誘發(fā)癲癇發(fā)作[15-16]。美羅培南的藥品說(shuō)明書(shū)也明確禁止其與丙戊酸鈉聯(lián)合應(yīng)用。兩者的相互作用不能通過(guò)改變丙戊酸鈉的劑量而緩解，臨床上使用丙戊酸鈉時(shí)如確需聯(lián)合應(yīng)用美羅培南，可改用卡馬西平或苯妥英鈉等藥物替代[17]。目前，神經(jīng)外科還存在美羅培南與丙戊酸鈉聯(lián)合應(yīng)用的情況，藥師應(yīng)提醒醫(yī)師避免兩者聯(lián)合應(yīng)用，減少臨床不良事件的發(fā)生。

綜上所述，針對(duì)美羅培南的藥學(xué)干預(yù)效果顯著，干預(yù)措施得當(dāng)。但還存在不足之處，今后應(yīng)針對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查和循證用藥等方面重點(diǎn)進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物的使用，進(jìn)一步減少耐藥菌的產(chǎn)生，合理使用抗菌藥物。

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