劉 娜 李前程 劉曉鳴

1 病例資料

患兒，女性，10歲3個月，因“性格改變2個月、精神差、嗜睡1周、抽搐1次”于2017年6月5日入住徐州醫(yī)科大學附屬徐州市兒童醫(yī)院?；純?個月前，無熱抽搐1次后，出現(xiàn)性格改變(略內(nèi)向)，抽搐主要表現(xiàn)為雙眼上翻，面色青紫，全身抽搐，約5 min自行緩解，于當?shù)刂嗅t(yī)院行顱腦磁共振成像(MRI)檢查未見異常，腦電圖(EEG)正常，未予特殊處理。但患兒性格改變明顯，與家人、同學交流減少，上課不注意聽講，寡言，至當?shù)蒯t(yī)院診治，考慮為抑郁癥，建議心理疏導。1周前出現(xiàn)精神差，嗜睡，表情淡漠，無發(fā)熱，且癥狀逐漸加重，出現(xiàn)飲水嗆咳，步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。

入院體格檢查：體溫 36.5℃，心率90次/分，呼吸18次/分，血壓120/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kpa)，體質(zhì)量65 kg，嗜睡，反應差，雙眼水平細小眼震，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，咽反射減弱，左側(cè)上、下肢肌力Ⅳ級，雙側(cè)肱三頭肌反射、膝反射及踝陣攣陽性，行走時步態(tài)不穩(wěn)，不能走直線。患兒平素性格外向，無特殊既往史、出生史及家族史。腦脊液常規(guī)示腦脊液壓力240 mmHg，腦脊液生化正常，腦脊液清蛋白及免疫球蛋白定量結(jié)果正常，未見免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)寡克隆條帶。甲狀腺功能及甲狀腺抗體(antithyroid antibodies，ATA)檢測提示抗甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TGAb)1 357 IU/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)274.5 IU/mL，均升高，其余指標正常。頭顱MRI提示T1WI 左側(cè)小腦半球片狀低信號(圖1a箭頭所示)，雙側(cè)中腦可見片狀低信號；T2WI雙側(cè)丘腦、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)頂、枕、顳葉可見片狀高信號，邊界模糊(圖1b箭頭所示)；增強掃描，病灶呈不均勻輕度強化(圖1c箭頭所示)。甲狀腺B超提示左右葉對稱，形態(tài)飽滿，腺體增大。眼底檢查可見雙眼視盤邊界不清，視盤及血管充血、水腫。血常規(guī)、血生化常規(guī)未見明顯異常。血清抗谷氨酸受體抗體陰性，EEG檢查正常。

圖1 患兒入院時MRI

注：1a為T1WI 左側(cè)小腦半球片狀低信號；1b為T2WI雙側(cè)丘腦、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)頂、枕、顳葉可見片狀高信號，邊界模糊；1c為增強病灶呈不均勻輕度強化

初步診斷為橋本氏腦病(hashimoto’s encephalopathy，HE)。給予甘露醇脫水、降顱壓，大劑量甲基強的松龍沖擊治療5天(1 g/d)后，減為強的松(60 mg/d)口服。治療第2天起，患兒精神好轉(zhuǎn)，可主動講話，飲水嗆咳逐漸減少，肌力逐漸恢復。治療第7天，精神好，性格活潑，飲水無嗆咳，眼球震顫消失，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，深淺反射均正常，左側(cè)上、下肢近端肌力Ⅴ級，遠端肌力Ⅳ級，予出院。分別于出院后1周(2017年6月18日)、3周(2017年7月3日)、7周(2017年7月31日)門診復診，3次復診癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體征均正常，3次復查甲狀腺功能及抗體指標分別為TGAb 1 037 IU/ mL(升高)，TPOAb 231.6 IU/ mL(升高)；三碘甲狀腺原氨酸-T3 0.67 ng/ mL(降低)，TGAb 558.6 IU/ mL(升高)，TPOAb 137.3 IU/ mL(升高)；TGAb 320.8 IU/ mL(升高)，TPOAb 104.3 IU/ mL(升高)。患兒出院3周后復查，出現(xiàn)甲狀腺功能低下，予補充左甲狀腺素鈉片100 μg/d；出院后1周及7周復查頭顱，MR提示T1WI左側(cè)小腦半球片狀低信號較入院時范圍逐漸縮小(圖2a、圖3a箭頭所示)，T2WI示雙側(cè)丘腦、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)頂片狀高信號，較入院時范圍逐漸縮小(圖2b、圖3b箭頭所示)，增強掃描未見強化；囑強的松逐漸減至10 mg/d維持治療，門診定期復診。

圖2 患兒出院1周MRI

注：2a為T1WI 左側(cè)小腦半球片狀低信號；2b為T2WI雙側(cè)丘腦、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)頂可見片狀高信號，邊界模糊；較2017年6月7日片有吸收、范圍變小

圖3 患兒出院7周MRI

注：3a為T1WI 左側(cè)小腦半球斑片狀低信號；3b為T2WI雙側(cè)丘腦、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)頂可見斑片狀高信號，邊界模糊；較2017年6月18日片有明顯吸收

2 討論

HE被稱為與自身免疫性甲狀腺炎有關的激素反應性腦病，患病率約2.1/10萬，其中，男女比例1∶4，兒童與成人比例1∶4[1-2]，年齡2歲10個月至86歲不等[3]。HE的確切病因及發(fā)病機制不明確，一般認為，HE是一種自身免疫反應性疾病，對免疫抑制性藥物非常敏感[4]，臨床主要表現(xiàn)為兩大類：一類主要表現(xiàn)為類中風樣局灶的功能缺失癥狀(多發(fā)生在成人中)，如偏癱、失語、共濟失調(diào)，但認知功能損害有限；另一類主要表現(xiàn)為廣泛性的損害(多發(fā)生在兒童中)，包括精神癥狀、癲癇發(fā)作及認知功能障礙，其中，認知功能障礙和行為改變是最常見的癥狀，占80%～100%，癲癇發(fā)作見于80%的患兒[5]。本例患兒為10歲3個月學齡期女童，病程初期以性格改變、精神差、嗜睡為主要表現(xiàn)，伴有癲癇發(fā)作1次，外院曾誤診為精神病，隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)延髓麻痹、共濟失調(diào)、偏癱等癥狀，符合HE的臨床表現(xiàn)。

HE患者的輔助檢查兒童和成人類似[6]。診斷時，約42%的患者甲狀腺功能是正常的，但隨著疾病的進展，部分患者可發(fā)展為甲狀腺功能下降，目前機制尚不明確，考慮與TPOAb的持續(xù)存在有關[7]。本研究治療初期，患兒甲狀腺功能正常，但治療2周后，出現(xiàn)甲狀腺功能低下，引起神經(jīng)、心血管、消化、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)的損害，與研究結(jié)果一致[7]。因此，在HE的治療過程中，動態(tài)監(jiān)測甲狀腺功能，并能在發(fā)現(xiàn)異常時及時干預具有重要意義。在大多數(shù)HE患者中，ATA有不同程度的升高，約85%的患者腦脊液蛋白水平升高，62%～75%患者腦脊液ATA升高，且抗體可持續(xù)到臨床癥狀后。本次報道的患兒，經(jīng)積極合理治療后，血清ATA呈逐漸下降趨勢，頭顱MRI存在多發(fā)病灶，可累及大腦、小腦及腦干，灰白質(zhì)也有所受累，以炎性水腫為主要改變，與相關研究[8-9]一致，經(jīng)治療后，病灶呈逐漸消退趨勢。

糖皮質(zhì)激素是HE治療的一線藥物，早期使用可改善HE的預后，但確切的使用劑量和使用時間仍存在爭議。一般推薦使用強的松(成人50～150 mg/d，兒童每天1～2 mg/kg)或大劑量甲基強的松龍(成人1 mg/d，兒童每天20～30 mg/kg )沖擊治療3～7天后，改為口服強的松，并逐漸減量，使用數(shù)月或1～2年不等[10]。Zhou等[7]提出，糖皮質(zhì)激素抵抗及高劑量甲基強的松龍沖擊治療后，復發(fā)的患者建議及時使用免疫抑制；不能耐受皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑的患者可通過血漿置換、靜脈注射丙種球蛋白或抗癲癇藥物左乙拉西坦。本例患兒激素沖擊治療第2天，癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，治療2周后，癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體征消失，癥狀完全緩解時間較之前報道的平均4～6周偏短[4]，考慮患兒屬于激素敏感型；在合并甲狀腺功能低下時，予補充甲狀腺激素后，甲狀腺功能恢復正常，且未影響HE的病程，與既往文獻[6]一致。

HE是一種罕見但可治療的腦病，累及年齡范圍較廣，臨床表現(xiàn)高度異化，易被誤診，早期使用激素治療可明顯改善預后。任何原因不明的腦病患兒出現(xiàn)難以控制的癲癇發(fā)作、認知或行為的改變時，都應考慮到HE的可能性。

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