方 翔 李 敏

門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)是指門靜脈系統(tǒng)管腔內(nèi)出現(xiàn)血栓導(dǎo)致完全或部分血流阻塞，是肝硬化終末期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。一般人群中罕見，發(fā)生率約1.0%[1]，但在肝硬化患者中較為常見，發(fā)生率0.6%～26.0%[2]。尤其當(dāng)肝硬化進(jìn)展至失代償期時，因門靜脈血栓導(dǎo)致的胃食管靜脈曲張破裂出血、急性腸缺血、頑固性腹水等并發(fā)癥并不罕見，嚴(yán)重威脅著患者的生命和健康。因此，預(yù)防肝硬化患者門靜脈血栓形成、早期診斷和及時治療對患者的預(yù)后起到了關(guān)鍵作用。關(guān)于肝硬化門靜脈血栓的預(yù)防和治療，目前的研究相對較少且存在爭議[3]。而且最新的門靜脈血栓的診治指南并沒有為肝硬化門靜脈血栓的防治提供明確的建議[4]。本研究旨在通過分析比較肝硬化PVT患者和不合并有PVT患者的血液學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果，了解肝硬化PVT患者的凝血功能和門靜脈血管結(jié)構(gòu)和功能情況，探討肝硬化PVT形成的獨(dú)立危險因素，從而提高早期診斷率，以延長肝硬化PVT患者的生存期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過病歷調(diào)閱系統(tǒng)，選擇2016年1月至2017年6月安慶市立醫(yī)院消化內(nèi)科住院確診的肝硬化患者145例作為研究對象，其中,男性91例，女性54例，男女比例1.69∶1；年齡38～84歲，平均(60.67±11.34)歲。將其中合并門靜脈血栓的50例患者設(shè)為血栓組，無血栓的95例患者設(shè)為非血栓組。兩組患者在性別、年齡、肝硬化病因、糖尿病史及消化道出血史方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.1 肝硬化及PVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化：依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[5]《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[6]《酒精性肝病診療指南》[7]及《自身免疫性肝病診斷和治療指南》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)。血吸蟲性肝纖維化：長期反復(fù)感染血吸蟲者，其蟲卵沉積于匯管區(qū)，蟲卵及其代謝產(chǎn)物可引起大量結(jié)締組織增生，形成肝硬化。不明原因肝硬化：有部分肝硬化患者的原因不明，通稱隱源性。PVT：所有患者均通過彩色多普勒超聲檢查和/或門靜脈計算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)(computed tomography angiography，CTA)檢查。門靜脈血栓在彩超下表現(xiàn)為門靜脈腔內(nèi)可見實(shí)質(zhì)性回聲，彩色多普勒顯示局部血流充盈缺損門靜脈主干內(nèi)徑增寬[9]。CTA檢查表現(xiàn)為血栓形成處造影劑顯示充盈缺損或者完全不顯影[10]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①脾臟切除、肝移植或肝臟其他手術(shù)者；②Budd-Chiari綜合征者；③肝癌或其他部位惡性腫瘤者；④血液系統(tǒng)疾病及非肝臟疾病繼發(fā)引起的PVT者；⑤均未接受抗血小板凝集及抗凝藥物治療者。

1.2 方法 通過病案室病歷調(diào)閱系統(tǒng)，記錄患者的一般資料包括性別、年齡、肝硬化病因、有無合并糖尿病、消化道出血病史;實(shí)驗(yàn)室檢查情況，包括血常規(guī)、生化、凝血功能、血漿D-二聚體及彩色多普勒超聲檢查門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈血流速度。

1.3 數(shù)據(jù)采集及檢查方法

1.3.1 血液學(xué)檢查 所有患者入院24 h內(nèi)采集外周靜脈血2 mL于抗凝采血管中，使用SYSMEX公司XE-5000全自動血液細(xì)胞分析儀測得白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白濃度(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)等血常規(guī)數(shù)據(jù)。采集外周靜脈血1.8mL于抗凝采血管中，使用STAGO全自動血凝分析儀測得血漿凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PTINR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP)等凝血檢查數(shù)據(jù)。采集外周靜脈血3 mL于抗凝采血管中，使用羅氏Modular PPE全自動生化分析儀測得總膽紅素(total bilirubin，TBil)、清蛋白濃度(albumin concentration，ALB)、球蛋白濃度(globulin concentration，GLB)等生化數(shù)據(jù)。

1.3.2 彩色多普勒超聲檢查 使用飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～4.0 MHz。患者檢查前禁食8～10 h，檢查時取仰臥位或左側(cè)臥位測量門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈血流速度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 血栓組患者WBC、PT、PTINR、FDP較非血栓組高，RBC、Hb、FIB、ALB較非血栓組低，兩組患者在WBC、RBC、Hb、PT、PTINR、FIB 、FDP、ALB方面，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

指標(biāo)例數(shù)TT(s)FIB(g/L)D-D(μg/mL)FDP(μg/mL)TBil(μmol/L)ALB(g/L)GLB(g/L)血栓組5017.50±2.311.83±0.713.25±2.5710.42±8.0727.32±19.2828.54±4.7026.45±6.36非血栓組9517.21±1.392.14±0.622.70±3.507.62±4.3825.68±21.4333.05±6.5532.71±7.50t值-0.9212.732-0.978-2.709-0.4514.3252.008P值0.3590.0070.3300.0080.653<0.0010.067

注：Hb為血紅蛋白濃度；PLT為血小板計數(shù)；PT為血漿凝血酶原時間；PTINR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；APTT為活化部分凝血活酶時間；TT為凝血酶時間；FIB為纖維蛋白原；D-D 為D-二聚體；FDP為纖維蛋白原降解產(chǎn)物；TBil為總膽紅素；ALB為清蛋白濃度；GLB為球蛋白濃度

2.2 兩組患者影像學(xué)檢查結(jié)果比較 血栓組患者門靜脈主干內(nèi)徑較非血栓組寬，門靜脈血流速度上較非血栓組慢，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者影像學(xué)檢查結(jié)果比較

2.3 非條件logistic回歸模型分析 以PVT為因變量，將血栓組和非血栓組分別賦值為1和0，以單因素分析中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)(WBC、RBC、Hb、PT、PTINR、FIB 、FDP、ALB、門靜脈主干內(nèi)徑和門靜脈血流速度)為自變量，所有自變量在正常參考值范圍內(nèi)賦值為0，異常為1。采用非條件logistic回歸模型篩選出相應(yīng)的獨(dú)立危險因素，結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)和門靜脈主干內(nèi)徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 肝硬化合并PVT危險因素的非條件Logistic回歸分析

注：WBC 為紅細(xì)胞計數(shù)，RBC為白細(xì)胞計數(shù)，Hb為血紅蛋白濃度，PT為血漿凝血酶原時間，PTINR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，F(xiàn)IB為纖維蛋白原，F(xiàn)DP為纖維蛋白原降解產(chǎn)物，ALB為清蛋白濃度

2.4 ROC曲線結(jié)果比較 以ROC曲線上離左上角(0，1)最近的點(diǎn)為診斷試驗(yàn)的截點(diǎn)繪制ROC曲線，計算AUC。結(jié)果顯示：白細(xì)胞計數(shù)AUC為0.324，<0.5，不能用于PVT的預(yù)測；門靜脈主干內(nèi)徑AUC為0.582，對于PVT的形成有一定的預(yù)測診斷價值。詳見圖1。

圖1 白細(xì)胞計數(shù)和門靜脈主干對PVT預(yù)測的ROC

3 討論

PVT是肝硬化常見的并發(fā)癥，尤其在肝硬化失代償期階段。肝硬化PVT的形成可能與血液高凝狀態(tài)、炎癥、腫瘤、手術(shù)等有關(guān)，PVT形成后，門靜脈壓力升高，肝功能進(jìn)一步惡化，易導(dǎo)致黃疸、腹水、消化道出血而危及患者生命。因此，研究PVT形成的獨(dú)立危險因素對于肝硬化PVT的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而改善患者疾病預(yù)后和生存質(zhì)量，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)具有重要意義[12]。

本組資料顯示，WBC、RBC、Hb、PT、PTINR、FIB 、FDP、ALB、門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈血流速度是肝硬化患者發(fā)生PVT的可能危險因素，進(jìn)一步回歸分析結(jié)果提示，白細(xì)胞計數(shù)和門靜脈主干內(nèi)徑是患者發(fā)生PVT的獨(dú)立危險因素，通過繪制ROC,計算AUC，顯示門靜脈主干內(nèi)徑(P<0.05，OR值=1.294)為肝硬化PVT形成的獨(dú)立危險因素。這與李陳婕等[13]的研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，血栓組患者WBC高于非血栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明外周血白細(xì)胞的升高會增加肝硬患者PVT的形成風(fēng)險。分析其原因可能是：①血栓的主要成分為血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等，當(dāng)血液中白細(xì)胞增多時，大量白細(xì)胞黏附在血小板小梁間，與纖維蛋白形成纖維蛋白網(wǎng)，血液在此形成渦流，導(dǎo)致局部血流停滯引起血栓形成；②炎癥與血栓形成之間存在相互聯(lián)系，炎癥可以促進(jìn)血液趨于高凝狀態(tài)，血栓形成中的物質(zhì)也可導(dǎo)致炎癥的發(fā)生[14]。肝硬化患者易并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，炎癥導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，甚至形成血栓。而通過外周血中白細(xì)胞水平，能夠了解肝硬化患者體內(nèi)的炎癥水平，這與周磊等[15]的研究結(jié)論基本相符。但在ROC曲線中，白細(xì)胞的AUC為0.324，不能用于PVT的預(yù)測，考慮可能與導(dǎo)致白細(xì)胞升高的原因較多有關(guān)，如劇烈運(yùn)動、病原體感染、嚴(yán)重的組織損傷、急性出血或大手術(shù)后等。

本研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈主干內(nèi)徑(P<0.05，OR值=1.294)為肝硬化PVT形成的獨(dú)立危險因素，表明門靜脈主干內(nèi)徑每增加一個單位，PVT發(fā)生的可能性就增加1.294倍。肝硬化失代償期存在門靜脈高壓，門靜脈血流受阻，血管直徑增寬，最先受到影響的就是門靜脈。姚楚晨等[16]研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈高壓與門靜脈寬度呈正相關(guān)，門靜脈的壓力增大也會導(dǎo)致門靜脈寬度增大。另外，門靜脈血流速度能夠反映門靜脈寬度大小，門靜脈寬度越大,提示門脈血流速度越緩慢，PVT的發(fā)生率也越高[17]。張莉等[18]的研究也顯示，門靜脈血流速度是PVT形成的獨(dú)立危險因素。本研究單因素分析顯示，兩組患者門靜脈血流速度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但logistic 回歸分析排除了此因素，這可能與患者檢查時間、不同儀器的檢驗(yàn)準(zhǔn)度、超聲檢查技師的水平和本研究的樣本量較小有關(guān)。在ROC曲線中，門靜脈主干內(nèi)徑AUC為0.582，對于PVT的形成有預(yù)測價值。

綜上所述，門靜脈主干內(nèi)徑越大，PVT形成的風(fēng)險越高。因此，在今后的臨床工作中，對于肝硬化患者，應(yīng)充分告知患者需要定期行腹部彩超檢查或者腹部CTA、MRI等，以期提高肝硬化PVT患者早期診斷率，早期予以干預(yù)治療，從而改善患者的預(yù)后及延長生存期。

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