馮占春 周麗佳 陳敏潔

腦卒中是臨床常見病，隨著人們生活方式的轉變、人口老齡化進程的加快，我國腦卒中發(fā)病率每年以8.7%呈上升趨勢。腦卒中發(fā)病后，多數患者行動功能缺失，可出現一系列情感行為的變化[1]。卒中后抑郁

(post-stroke depression, PSD)是卒中后常見的心理障礙，發(fā)生率為20%～79%，患者主要表現為睡眠障礙、情緒低落和興趣下降等，嚴重可導致患者死亡[2-3]。因此，對PSD的預防、治療和心理干預十分重要。本研究探討腦梗死患者發(fā)生PSD的危險因素，旨在為臨床防治提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年7月至2017年4月收治的186例首次發(fā)病的腦梗死患者為研究對象，根據是否合并PSD分為PSD組(n=60)和非PSD組(n=126)。PSD組中男性28例，女性32例，年齡46～76歲，平均(62.50±12.51)歲。非PSD組中男性82例，女性44例，年齡58～76歲，平均(61.52±11.50)歲。納入標準：經CT 或 MRI影像學首次確診為腦梗死[2]；發(fā)病時間<7 d者；心境障礙持續(xù)2周以上者；無語言和表達障礙，意識清楚者；入院時，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)評分1～12分者；既往無抑郁焦慮病史者。排除標準：腦出血者；合并嚴重認知障礙者；既往有精神障礙史者；嚴重感染、心、肺、肝、腎功能不全或腫瘤者。符合PSD相關診斷標準[3]。所有患者對本研究知情同意。

1.2 方法 采用單因素分析兩組患者一般資料(如性別、年齡、文化程度、經濟收入、居住狀況、職業(yè)、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否合并冠心病、是否吸煙、是否飲酒)，梗死灶數量、部位。采用簡明智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)[3]和漢密頓抑郁量表(hamilton depression scale, HAMD)[4]對患者智力狀態(tài)和抑郁情況進行評分。MMSE量表包括以下幾個方面的內容，時間、空間定向力，即刻、延遲記憶力，注意力及計算力，語言表達力等，共計30道題目。測試者詢問患者，病人回答正確一項得1分，回答錯誤或回答不知道得0分，總分30分，其中27～30分之間為正常，27分以下即為認知功能障礙。HAMD該量表包括焦慮/軀體化、睡眠障礙、日夜變化、體質量、認知障礙、遲緩、絕望感7個因子，總分為30分，分數越高表明抑郁程度越嚴重。HAMD癥狀平分的信度系數為0.78～0.98，總分信度系數為0.99。HAMD評分<17分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。比較分析兩組患者的一般資料，NIHSS評分，MMSE評分和HAMD評分，將單因素分析差異有統計學意義的變量納入logistic多元回歸分析，以確PSD的危險因素。

2 結果

2.1 PSD發(fā)生率 186例腦梗死患者共60例發(fā)生PSD，占32.26%。

2.2 兩組患者發(fā)生PSD的單因素分析 單因素分析顯示，非PSD組和PSD組在性別、居住狀況、文化程度、合并糖尿病、梗死數量、NIHSS評分及MMSE評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者發(fā)生PSD的單因素分析

表1續(xù)

因素非PSD組(n=126)PSD組(n=60)χ2/t值P值吸煙[例(%)]0.9670.751 是22(17.46)10(16.67) 否104(82.54)50(83.33)飲酒[例(%)]0.7530.638 是32(25.40)16(26.67) 否94(74.60)44(73.33)合并糖尿病[例(%)]4.183<0.05 是18(14.29)22(36.67) 否108(85.71)38(63.33)合并高血壓[例(%)]0.8650.812 是56(44.44)26(43.33) 否70(55.56)34(56.67)合并冠心病[例(%)]0.9720.518 是12(9.52)6(10.00) 否114(90.48)54(90.00)梗死部位[例(%)]0.6630.556 皮質8(6.35)3(5.00) 皮質下66(52.38)32(53.33) 皮質+皮質下16(12.70)8(13.33) 腦干18(14.29)10(16.67) 小腦18(14.29)7(11.67)梗死灶數量[例(%)]4.765<0.05 單發(fā)82(65.08)32(53.33) 多發(fā)44(34.92)28(46.67)NIHSS評分(分)6.15±2.539.53±3.252.535<0.05MMSE評分(分)22.63±3.2515.35±2.152.159<0.05

2.3兩組患者發(fā)生PSD的多因素logistic回歸分析 以PSD為因變量，將上述有統計學意義的因素為自變量(賦值見表2)納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，男性、小學文化、合并糖尿病、梗死數量、NIHSS評分、MMSE認知功能是腦梗死患者PSD發(fā)病的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表2 PSD相關因素賦值情況

表2續(xù)

因素變量賦值飲酒是0否1合并糖尿病是0否1合并高血壓是0否1合并冠心病是0否1梗死部位皮質0皮質下1皮質+皮質下2腦干3小腦4梗死灶數量單發(fā)0多發(fā)1NIHSS評分<6分0≥6分1MMSE評分>27分0≤27分1

表3 兩組患者發(fā)生PSD的多因素logistic回歸分析

3 討論

腦卒中可分為缺血性卒中和出血性卒中，其中，缺血性卒中更為常見。缺血性卒中發(fā)病后患者易出現焦慮和抑郁，影響患者的身心健康和生存質量[4]。越來越多的學者意識到PSD早期診斷和積極干預的重要性[5-6]，采取干預措施的前提是了解PSD發(fā)病的影響因素，從而制定合理的預防措施。

本研究結果顯示，186例急性缺血性卒中患者共60例發(fā)生PSD，占32.26%。張敏等[7]報道稱，298 例缺血性腦卒中患者PSD發(fā)生率為25.26%，略低于本研究結果。王明華等[8]報道稱，87例缺血性腦卒中患者有28.4%患者發(fā)生PSD。由此可見，急性缺血性腦梗死患者PSD的發(fā)生率約為30%左右，但多數研究樣本數量有限，尚待大樣本研究以證實。

PSD的發(fā)病機制十分復雜，涉及大腦皮層功能損傷、卒中后患者神經功能缺失及社會行為和一些血管危險因素等[9-10]。本研究結果表明，性別、文化程度、合并糖尿病、梗死數量、NIHSS評分、MMSE認知功能是腦梗死患者PSD發(fā)病的獨立危險因素(P<0.05)。年齡越大，PSD發(fā)生率越高，其主要原因可能為高齡患者大腦皮層功能損傷后的自我修復能力降低，導致PSD發(fā)生率上升?？妼W瓊等[11]研究發(fā)現，年齡>60歲是缺血性卒中患者PSD發(fā)病的獨立危險因素，與本研究結果一致。文化程度越低的缺血性腦梗死患者越易發(fā)生PSD。既往研究[12]表明，文化程度與缺血性卒中患者PSD的發(fā)生呈負相關，分析原因可能是文化程度低的患者認知水平有限。血管因素在PSD的發(fā)生過程中具有重要作用。本研究結果表明，糖尿病是PSD發(fā)病的獨立危險因素。糖尿病作為一種基礎疾病，與血管疾病關系密切。有學者[13]曾提出“血管性抑郁”理論，認為血管危險因素累積到一定程度時可導致抑郁癥的發(fā)生。

“神經生物學病因”假說認為生物胺在皮層和皮層下結構廣泛分布，如果到間腦、皮層和邊緣結構的生物胺通路受阻，就會導致患者抑郁。與單發(fā)病灶相比，多發(fā)性病灶的缺血性卒中患者生物胺通路受阻的機會增多，從而容易引起PSD[14]。NIHSS評分是反映神經功能缺損嚴重程度的常用指標，MMSE認知功能可反映患者認知功能水平。本研究結果發(fā)現， NIHSS評分和MMSE認知功能是PSD發(fā)生的獨立危險因素，表明神經功能缺損越嚴重，認知功能越低，患者越容易發(fā)生PSD，與文獻[15]報道一致。

綜上所述，腦梗死后發(fā)生PSD是多因素共同作用的結果，涉及性別、文化程度、糖尿病、梗死灶數目、NIHSS評分、MMSE認知功能等，根據以上因素制定相應的預防措施有助于預防PSD的發(fā)生。

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