王宏濤 宋先忠 鄭詒璋

冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是目前治療冠心病的重要手術(shù)方法，對改善冠狀動脈狹窄狀態(tài)，緩解粥樣硬化癥狀，提高血液灌注以及調(diào)解機(jī)體血氧平衡方面具有重要意義[1-2]。隨著我國人口老齡化不斷加劇，老年冠心病的發(fā)病率逐年上升，高齡被認(rèn)為是CABG的重要危險(xiǎn)因素之一[3]。CABG主要的手術(shù)方式分為兩種：體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(conventional coronary artery bypass grafting，CCABG)和非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)。其中，CCABG可提供較好的手術(shù)視野及吻合條件，已成為常規(guī)的心臟外科手術(shù)之一，而OPCABG由于有較少的全身炎癥反應(yīng)和創(chuàng)傷，在需要行CABG的高危人群中備受關(guān)注[4]。目前，兩種術(shù)式均在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但在老年患者中不同術(shù)式的對比研究較少。因此，本研究回顧性分析2015年1月至2017年6月在安陽市人民醫(yī)院實(shí)施CABG的152例老年冠心病患者的臨床資料，對比分析CCABG和OPCABG兩種術(shù)式對患者的近期療效及生活質(zhì)量差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年6月在安陽市人民醫(yī)院行CABG治療的152例老年冠心病患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)術(shù)前冠狀動脈造影及心電圖證實(shí)，冠心病類型依據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)分型[5]，冠狀動脈病變支數(shù)根據(jù)冠狀動脈造影檢測結(jié)果確定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①至少單支冠狀動脈病變>70%；②首次實(shí)施單純CABG術(shù)；③年齡≥60歲；④所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟瓣膜疾病者和室壁瘤者；②凝血功能異常者；③既往重大手術(shù)者；④合并腦、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病或腫瘤、感染及嚴(yán)重精神障礙者。根據(jù)采用的手術(shù)方式不同分為CCABG組83例和OPCABG組69例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者氣管內(nèi)插管,靜脈復(fù)合全身麻醉，采用胸骨正中切口，游離患者乳內(nèi)動脈、橈動脈以及大隱靜脈作為血管移植物備用，常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度、鼻咽溫度、中心靜脈壓、橈動脈壓及尿量等指標(biāo)。

1.2.1 CCABG組 常規(guī)給予100 U/kg普通肝素(南京新百藥業(yè)有限公司，批號：130502)進(jìn)行全量肝素化，凝血酶原激活時(shí)間>480 s。升主動脈和右心房下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)。阻斷升主動脈,灌注含鉀冷血心肌保護(hù)液，使心臟停搏。然后對大隱靜脈橋血管行遠(yuǎn)端吻合處理，行前降支與左側(cè)乳內(nèi)動脈吻合，繼后誘導(dǎo)升主動脈開放，待心臟復(fù)跳后于主動脈夾側(cè)壁作旁路近端與升主動脈吻合，開展輔助循環(huán)及復(fù)溫工作。

1.2.2 OPCABG組 常規(guī)給予患者100～200 U/kg劑量普通肝素進(jìn)行靜脈注射，凝血酶原激活時(shí)間>300 s。應(yīng)用胸骨牽開器和心臟固定器輔助暴露和固定靶血管。在負(fù)壓吸引下行血管橋固定吻合，剪開吻合區(qū)血管，完成大隱靜脈橋血管與其他病變血管遠(yuǎn)端吻合，之后行大隱靜脈橋血管近端吻合。當(dāng)有2個(gè)以上吻合口時(shí)，應(yīng)用序貫式吻合法，序貫吻合順序一般為從遠(yuǎn)至近，先行右冠狀動脈系統(tǒng)的后降支或左心室后支吻合，再逐步完成鈍緣支、左前降支、中間支或?qū)侵У奈呛?，操作完成后將魚精蛋白(上海第一生化藥業(yè)公司，批號：141209)加入0.9%的氯化鈉稀釋至50 mL，以1∶1～1∶1.5的比例中和肝素。

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，主要通過電話詢問、回院復(fù)查等形式進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 主要包括兩組患者靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、手術(shù)時(shí)間、輸血量、呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU天數(shù)、住院天數(shù)、二次開胸率、術(shù)后并發(fā)癥(由醫(yī)師對患者進(jìn)行體格檢查，判斷有無肺部并發(fā)癥、腎功能損害、腦血管意外等術(shù)后并發(fā)癥)以及圍手術(shù)期死亡例數(shù)等相關(guān)指標(biāo)。二次開胸率=二次開胸治療患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用中文版健康狀況調(diào)查表(medical outcomes study 36-item short form health survey，SF-36)[6]評價(jià)兩組患者的生活質(zhì)量，共包括軀體疼痛、生理功能、社會功能、精神功能、生理職能、總體活力、情感職能及總體健康8個(gè)維度，每項(xiàng)維度評分總分均為0～100分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較 兩組患者靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、手術(shù)時(shí)間及二次開胸率及圍手術(shù)期死亡例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OPCABG組患者輸血量、呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU天數(shù)、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于CCABG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CCABG組圍手術(shù)期死亡2例，死于低心排血量綜合征1例，多器官功能衰竭1例；OPCABG組無死亡病例，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 兩組患者出院后隨訪6個(gè)月，除死亡病例外均完成隨訪，患者預(yù)后良好，無胸悶、胸痛等缺血癥狀發(fā)生。術(shù)前，兩組間SF-36各維度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后，兩組間SF-36各維度評分均較術(shù)前升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。術(shù)后，OPCABG組患者社會功能、精神功能、總體活力、情感職能及總體健康5個(gè)維度高于CCABG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在軀體疼痛、生理功能及生理職能3個(gè)維度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。詳見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較分)

組別例數(shù)生理功能術(shù)前術(shù)后t值P值總體活力術(shù)前術(shù)后t值P值CCABG組8339.74±7.1256.29±6.6815.444<0.00138.46±9.2368.39±7.0623.465<0.001OPCABG組6941.05±6.2657.72±6.4715.381<0.00139.84±8.7873.68±7.5824.234<0.001t值1.1921.3980.9384.456P值0.2350.1640.350<0.001

組別例數(shù)社會功能術(shù)前術(shù)后t值P值情感職能術(shù)前術(shù)后t值P值CCABG組8349.87±8.4666.89±8.0513.278<0.00141.51±7.4554.46±6.9811.557<0.001OPCABG組6948.94±7.7373.62±8.4317.924<0.00141.56±6.5363.25±6.0720.209<0.001t值0.7025.0750.0448.205P值0.484<0.0010.965<0.001

組別例數(shù)精神功能術(shù)前術(shù)后t值P值總體健康術(shù)前術(shù)后t值P值CCABG組8340.12±6.3264.56±7.2823.096<0.00145.72±6.5273.52±8.2024.176<0.001OPCABG組6941.16±7.0171.58±7.3424.896<0.00146.73±7.4179.48±8.8623.553<0.001t值0.9615.8800.8944.258P值0.338<0.0010.373<0.001

3 討論

本研究通過對比分析體外循環(huán)下和非體外循環(huán)下CABG對年齡≥60歲的老年冠心病患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OPCABG組患者輸血量、呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU天數(shù)、住院天數(shù)、二次開胸率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于CCABG組(P<0.05)，說明對老年冠心病患者行OPCABG治療，具有康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢。由于老年冠心病患者生理功能儲備下降，且大多合并多種慢性病，對手術(shù)的耐力較差，容易出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥。而本研究顯示，OPCABG組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于CCABG組(P<0.05)，說明OPCABG術(shù)安全性較好。考慮因CCABG雖能充分暴露血管，但在心臟停博期間可能會出現(xiàn)炎性反應(yīng)、缺血或再灌注損傷等生理功能紊亂現(xiàn)象，且心肺功能停止時(shí)，心肌處于缺血、缺氧狀態(tài)，同時(shí)導(dǎo)致線粒體腫脹破裂，而心臟復(fù)跳后產(chǎn)生的氧自由基又會進(jìn)一步造成心肌損傷，影響患者術(shù)后恢復(fù)，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)，OPCABG能夠在不破壞機(jī)體的凝血系統(tǒng)平衡的狀態(tài)下構(gòu)建循環(huán)新系統(tǒng)，使得患者避免了全身炎性反應(yīng)和缺血再灌注損傷，有效縮短了ICU的停留時(shí)間[8-9]。本研究結(jié)果與宋躍[10]的研究結(jié)果較一致，但本研究中兩組患者二次開胸率、圍手術(shù)期死亡例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，可能與樣本量較小有關(guān)。

本研究所有的患者出院后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，隨訪期間無死亡病例發(fā)生，患者臨床癥狀均得到顯著改善(P<0.05)，說明兩種術(shù)式均有較好的臨床療效。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及人們觀念的改變，病死率、并發(fā)癥發(fā)生率等傳統(tǒng)的評價(jià)方式在個(gè)體和群體的健康狀況的評估中由于存在較多缺陷，已經(jīng)逐漸不被臨床所接受[11]。而生命質(zhì)量作為新一代健康評價(jià)指標(biāo)在臨床應(yīng)用中越來越廣泛。CABG直接解決了狹窄冠狀動脈的再灌注問題，減少了疾病帶來的情緒的壓抑和不適，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，提高生活質(zhì)量[12-13]。周萌等[14]研究也表明，高齡已不是CABG的禁忌證，高齡冠心病患者 CABG 后臨床癥狀明顯改善，生活質(zhì)量顯著提升。本研究結(jié)果顯示，OPCABG組患者社會功能、精神功能、總體活力、情感職能及總體健康5個(gè)維度顯著高于CCABG組(P<0.05)，說明OPCABG在術(shù)后康復(fù)方面明顯優(yōu)于CCABG，這與張繼倬等[15]研究結(jié)果較一致。

綜上所述，OPCABG 較CCABG具有一定的優(yōu)勢，但手術(shù)需要在心臟跳動的過程中進(jìn)行操作，OPCABG操作難度較大，因此要求醫(yī)院器械完善、手術(shù)操作者技術(shù)嫻熟、術(shù)中保持血流動力學(xué)平穩(wěn)及病灶充靶血管充分顯露等，以上這些均是OPCABG成功的關(guān)鍵。總之，OPCABG對于老年冠心病患者臨床療效顯著，具有手術(shù)創(chuàng)傷少，術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，有利于提高術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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