趙靜瑜 吳 際 王乃平 趙 盼

終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)是一種不可逆轉的慢性進行性腎臟疾病，隨著血液凈化技術的不斷提升，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)已成為終末期腎病最為常見的腎臟替代治療方式[1-2]。終末期腎病患者行維持性血液透析患者的生存質量和生存率雖已改善，但仍有大量患者死于透析并發(fā)癥[3]。心血管病變(cardiovasular disease，CVD)是維持性血液透析患者的嚴重并發(fā)癥，占維持性血液透析死亡患者的45%～60%[4]。因而，如何降低心血管病變是維持性血液透析患者改善生存質量、延長生存時間的重要關注點[5]。相關研究[6]顯示，透析患者體內代謝廢物潴留、貧血、微炎癥狀態(tài)等多種因素均可造成血管內皮細胞損傷，加速動脈粥樣硬化進程，并影響斑塊穩(wěn)定性。常規(guī)的血液透析無法有效清除血液中的中、大分子毒素，可能引起毒素蓄積、微炎癥狀態(tài)等，增加透析患者心血管疾病風險。高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)是采用對溶質與水具有很高通透性的透析器進行血液透析的一種方式，通過增大透析膜孔徑、增加濾過面積和血液流速來提高透析質量[7]。目前針對高通量血液透析對終末期腎病患者心功能的影響研究較少， 因此本文選取我院2015年1月至2016年12月62例維持性血液透析的終末期腎病患者為研究對象，探討高通量血液透析在改善終末期腎病患者的心功能方面是否存在優(yōu)越性，為臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年12月于開封市中心醫(yī)院進行維持性血液透析的終末期腎病患者62例，按照隨機數(shù)字表法分為高通量血液透析組和常規(guī)血液透析組，每組各31例，其中高通量血液透析組男性17例，女性14例；年齡35～72歲，平均(47.22±12.51)歲。常規(guī)血液透析組男性15例，女性16例；年齡36～70歲，平均(47.93±12.84)歲。納入標準：①年齡≥18歲；②MHD≥6個月者；③無自身免疫性疾病者；④無感染者；⑤自愿參加本研究。排除標準：①嚴重心力衰竭患者；②近3個月服用過激素、降脂、抗凝、抗血小板聚集藥物患者；③伴有惡性腫瘤患者。本研究經我院倫理委員會批準及患者知情同意。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者均行常規(guī)基礎治療，包括適度使用鐵劑、促紅細胞生成素等藥物，低鹽、低磷、優(yōu)質蛋白飲食。采用德國費森尤斯4008s透析機對兩組患者分別進行透析，3次/周，4小時/次，血流量220～280 mL/min，透析液為碳酸氫鹽溶液，透析液流量500 mL/min，普通肝素抗凝，治療并觀察6個月。其中，常規(guī)血液透析組患者采用FX8聚砜膜透析器(德國費森尤斯)，超濾系數(shù)12 mL/(h·mmHg)，膜面積1.0 m2；高通量血液透析組采用FX80聚砜膜透析器(德國費森尤斯)，超濾系數(shù)44 mL/(h·mmHg)，膜面積1.8 m2。

1.3 觀察指標 分別采集兩組患者治療前及治療6個月后的肘靜脈血，取血清，采用美國貝克曼800化學發(fā)光儀檢測心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)，采用德國羅氏411電化學發(fā)光分析儀檢測B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)及甲狀旁腺激素，采用美國貝克曼Synchron LX20全自動生化分析儀檢測血清肌酐與尿素氮，采用美國戴爾公司5500多普勒超聲診斷儀進行常規(guī)二維超聲心動圖檢測，記錄患者透析前和規(guī)律透析6個月后左心室舒張末期內徑(left ventrieular end-diastolic diameter，LVEDd)、室間隔厚度( interventricular septal thickness，IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、舒張早期與晚期最大血流比(Early diastolic velocity/ Late diastolic velocity，E/A)及左心室重量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)。其中，左心室重量指數(shù)=左心室重量/體表面積，左心室重量= 1.04×[(左心室后壁厚度+室間隔厚度+左心室舒張期末內徑)3-左心室舒張期末內徑3]-13.6。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血清溶質變化比較 高通量血液透析組透析后血清肌酐與透析前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，尿素氮、甲狀旁腺激素較透析前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。常規(guī)血液透析組透析后血清肌酐、尿素氮、甲狀旁腺激素與透析前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。透析前組間血清肌酐、尿素氮、甲狀旁腺激素比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高通量血液透析組透析后血清肌酐、尿素氮與常規(guī)血液透析組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，甲狀旁腺激素低于常規(guī)血液透析組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后血清溶質變化比較

2.2 兩組患者治療前后心肌損傷標志物水平比較 高通量血液透析組透析后cTnT、BNP較透析前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。常規(guī)血液透析組透析后cTnT與透析前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，BNP較透析前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。透析前組間cTnT、BNP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高通量血液透析組透析后cTnT、BNP均低于常規(guī)血液透析組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后心肌損傷標志物水平比較

2.3 兩組患者治療前后心功能比較 高通量血液透析組透析后LVEDd、E/A與透析前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，IVST、LVPWT、LVMI較透析前降低，LVEF較透析前提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。常規(guī)血液透析組透析后LVEDd、IVST、LVEF、E/A、LVMI與透析前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，LVPWT較透析前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。透析前組間LVEDd、IVST、LVPWT、LVEF、E/A、LVMI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高通量血液透析組透析后LVEDd、E/A與常規(guī)血液透析組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，IVST、LVPWT、LVMI低于常規(guī)血液透析組，LVEF高于常規(guī)血液透析組，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者治療前后心功能比較

組別例數(shù)LVEF(%)透析前透析后t值P值E/A透析前透析后t值P值LVMI(g/m2)透析前透析后t值P值高通量血液透析組3153.00±8.1357.62±7.003.4000.0011.09±0.211.02±0.201.9010.059159.43±16.81149.90±15.323.3030.001常規(guī)血液透析組3152.67±7.8354.21±6.281.2150.2270.99±0.190.91±0.311.7820.077160.13±16.51159.18±16.340.3220.748t值0.1632.0191.9661.6560.1652.307P值0.8710.0480.0540.1030.8690.025

3 討論

ESRD患者由于存在電解質紊亂、毒素蓄積、鈣分布異常等?？蓪е滦难苁录陌l(fā)生，目前，心血管病變仍是終末期腎病患者死亡的首要原因[8]。據(jù)報道[9]，患者左心室舒張功能障礙的發(fā)生事件早于左心室收縮功能障礙，因而，盡早關注左心室舒張功能衰退，并進行及時有效地干預對患者的生活質量及生存時間具有重要意義。甲狀旁腺激素是一種大分子毒素，能夠引發(fā)心肌細胞纖維化及心肌細胞內鈣超載，加速心肌與血管鈣化、動脈硬化，導致心肌功能損傷[10]。相關研究[11]顯示，甲狀旁腺激素是引起終末期腎病臨床癥狀的主要毒性物質，是患者多臟器損傷的重要原因。肖克君等[12]等指出，甲狀旁腺激素可反映機體內毒素清除狀態(tài)，可客觀評價毒素清除效果。高通量血液透析是一種運用高通透性的血液濾器進行血液透析的高效血液凈化技術，武貴群等[13]認為，高通量血液透析可以糾正維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂，抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。李娟等[14]發(fā)現(xiàn)，高通量血液透析對終末期腎病患者的甲狀旁腺激素水平調節(jié)作用優(yōu)于低通量血液透析，對改善患者生活質量具有重要意義。本研究顯示，高通量血液透析組透析后甲狀旁腺激素顯著低于常規(guī)血液透析組，證實高通量血液透析具有較強中、大分子物質清除能力，可有效清除體內甲狀旁腺激素，與以往研究相符。其作用機制可能與高通量血液透析所用高分子聚合膜具有極高吸附、擴散、水力學通透性有關，在血液透析中可使更大分子量溶質從血液中轉移至透析液中。

cTnT是心肌損傷特異性最高的標志物，其水平越高，則左室肥厚及心臟收縮能力衰退[15]。若終末期腎病患者cTnT水平升高，則提示心臟病變的可能性較大[16]。王曉玉等[17]指出,cTnT可作為左心室肥厚的預測因子，有助于維持性血液透析患者心血管疾病預測。BNP是一種預測心血管病變的危險因子，可以很好地反映心功能變化[18]。羅承志等[19]發(fā)現(xiàn),維持性血液透析患者cTnT、BNP顯著高于健康人群，其水平與患者心血管事件發(fā)生率呈正相關。唐玲等[20]發(fā)現(xiàn),高通量血液透析可以減輕尿毒癥患者心肌細胞損傷，延緩心室重構，減輕心血管損傷。本研究顯示，高通量血液透析組患者的cTnT、BNP水平低于常規(guī)血液透析組(P<0.05)，提示高通量血液透析可以更有效降低cTnT、BNP水平，有效保護心功能。除高通量血液透析對中大分子毒素的清除效果外，還可能與其對患者血壓、貧血、微炎癥狀態(tài)等的改善作用相關。

ESRD患者心血管病變表現(xiàn)為左室功能減退、左室肥厚及左室擴大[21]。常規(guī)血液透析患者發(fā)生左心室舒張功能衰退的主要原因與高血壓及水鈉潴留引發(fā)血流動力學變化，進而導致心肌肥厚，左心室得舒張順應性減弱等結構改變有關[22]。國外有研究[23]指出，高通量血液透析可以有效地清除血管緊張素、內皮素等中分子毒素，有利于控制和預防高血壓的產生，從而有效改善心血管疾病。本研究顯示，高通量血液透析組透析后IVST、LVPWT、LVMI顯著低于常規(guī)血液透析組，LVEF顯著高于常規(guī)血液透析組(P均<0.05)，表明高通量血液透析在改善ESRD患者心功能方面優(yōu)于常規(guī)血液透析。

綜上所述，對于終末期腎病患者，高通量血液透析可以更有效清除甲狀旁腺激素等中大分子毒素，減輕其對患者心功能的影響。

[1] 周長岳.高通量血液透析與常規(guī)血液透析治療慢性尿毒癥患者的療效對比[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2013,12(19):1561-1562.

[2] 余堂宏,胡宏,陳燕,等.高通量血液透析對尿毒癥患者甲狀旁腺素和微炎癥狀態(tài)的影響[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2011,12(7):637-638.

[3] 桑大華,王磊.高通量血液透析及血液透析濾過對老年尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療效果比較[J].中國老年學雜志,2014,34(2):509-510.

[4] 王維平,熊長青,朱鵬,等.高通量血液透析對尿毒癥患者胰島素抵抗及左室結構和功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2014,54(14):91-94.

[5] 吳廣宇,蔣曉立.高通量血液透析治療老年尿毒癥患者鈣磷代謝異常的臨床療效[J].中國老年學雜志,2016,36(8):1957-1958.

[6] 占雅萍,戴慧莉,張偉明,等.內皮祖細胞與維持性血液透析患者心血管并發(fā)癥的關系[J].中華腎臟病雜志,2016,32(12):881-887.

[7] 陳彬.高通量血液透析在尿毒癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進中的應用研究[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(12):1441-1445.

[8] DHAR S,PRESSMAN G S,SUBRAMANIAN S,et al.Natriuretic peptidesand heart failure in the patient with chronic kidney disease:a review of current evidence[J].Postgrad Med J,2009,85 (1004):299-302.

[9] 宋金雁.HFHD 對尿毒癥透析患者心功能及微炎癥的改善作用[J].中國實用醫(yī)藥,2016,11(20):96-97.

[10]卞小燕,沈淑瓊,許樹根,等.高通量透析改善尿毒癥血透患者心功能的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2014,15(1):24-26.

[11]李虹,汪吉平,王孝慧.不同的血液凈化方式對維持性血液透析患者血清甲狀旁腺激素的影響[J].中華全科醫(yī)學,2016,14(8):1293-1295.

[12]肖克君,劉建.高通量維持性血液透析對CRF患者血清鈣、磷、甲狀旁腺激素的影響及安全性分析[J].山東醫(yī)藥,2017,57(44):66-68.

[13]武貴群,張志強,李鑫宇,等.高通量血液透析對鈣磷代謝及甲狀旁腺激素的影響分析[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2017,18(1):61-63.

[14]李娟,胡玉清,梁萌,等.高通量透析模式對改善維持性血液透析患者高血壓及甲狀旁腺激素的影響[J].中國醫(yī)藥導報,2016,13(27):19-22.

[15]KOEDA Y,NAKAMURA M,TANAKA F,et al.Serum C-reactive protein levels and death and cardiovascular events in mild to moderate chronic kidney disease[J].Int Heart J,2011,52 (3):180-184.

[16]董雄軍.高通量透析對維持性血液透析患者鈣磷代謝影響[J].安徽醫(yī)學,2015,36(6):733-734.

[17]王曉玉,唐新仿,王錦年,等.維持性血液透析患者高敏心肌肌鈣蛋白T水平及其與左心室結構的關系[J].中國心血管病研究,2016,14(11):1026-1029.

[18]PALMER S,STRIPPOLI G.High-flux versus low-flux haemodialysis membranes for end-stage kidney disease[J].Nephrology(Carlton),2013,18(4):313-314.

[19]羅承志,陳劍泉.維持性血液透析患者血清肌鈣蛋白T和B型鈉尿肽水平的變化及意義[J].山西醫(yī)藥雜志,2017,46(5):587-590.

[20]唐玲,鄧曉風,代青,等.高通量血液透析對尿毒癥患者心肌損傷標志物和心功能指標的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學,2017,29(6):547-550.

[21]馮菁,張興凱,付金喜,等.高通量血液透析與血液透析濾過在慢性腎功能衰竭患者中的療效對比[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2011,11(22):4314-4316.

[22]王貴霞,李振翮,張玉亮,等.HFHD與HDF對終末期腎病患者透析效果的臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2017,46(7):871-874.

[23]ASCI G,T? Z H,OZKAHYA M,et al.The impact of membrane permeability and dialysate purity on cardiovascular outcomes[J].J AM SOC NEPHROL,2013,24(6):1014-1023.