路 強(qiáng) 丁 路 郭玲玲 李海悅

肛管部疾病包括肛瘺、肛裂和內(nèi)/外痔、混合痔以及肛周膿腫等，其中以混合痔多見。多年來，受不良飲食習(xí)慣及作息等各種因素的影響發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸增高[1]，肛周腫痛、排便不適、便血，甚至肛門失禁等影響患者生活質(zhì)量。由于肛周部神經(jīng)末梢豐富，感覺靈敏，因此，越來越多的患者要求手術(shù)治療。疼痛是外科手術(shù)術(shù)后的首位并發(fā)癥，常導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲，影響患者對(duì)手術(shù)的滿意度。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式如局部浸潤(rùn)、椎管內(nèi)自控鎮(zhèn)痛、連續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛等不良反應(yīng)發(fā)生率高而多模式鎮(zhèn)痛方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，藥物合理搭配有待進(jìn)一步研究。因此，本研究擬在術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上聯(lián)合納布啡肌內(nèi)注射，探討多模式鎮(zhèn)痛在混合痔手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及患者滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年11月阜陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的90例美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists, ASA)[2]分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的混合痔患者，其中，男性60例，女性30例；年齡37～68歲，平均(49.13±7.05)歲，體質(zhì)量46～90 kg；手術(shù)時(shí)間20～60 min。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C 3組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為Ⅱ～Ⅳ期[3]混合痔并符合手術(shù)指征者；②患者自愿接受手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛周膿腫者；②肛門部腫瘤患者；③肛管狹窄患者；④血液系統(tǒng)疾病患者；⑤嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；⑥鎮(zhèn)痛藥物使用依賴、局麻藥物過敏史及有吸毒史患者。所有患者簽署知情同意書。3組患者在性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均由同一高年資麻醉醫(yī)師實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，阻滯平面范圍為T10～S4，采用3 mL 2%鹽酸利多卡因(批號(hào)：H13022313，河北天成藥業(yè)股份有限公司)試驗(yàn)劑量觀察5 min無意識(shí)消失等明顯不良反應(yīng)后，再依次推注2%鹽酸利多卡因注射液4 mL、5 mL。麻醉起效后由同組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 A組患者采用0.596%甲磺酸羅哌卡因(批號(hào)：H20052621，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)10 mL肛周局部浸潤(rùn)；B組患者術(shù)后48 h采用舒芬太尼(批號(hào)：1170902，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2 μg/kg聯(lián)合鹽酸格拉司瓊(批號(hào)：H20043610，國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司)0.1 mg/kg以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL行PCIA，負(fù)荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛按壓劑量每次1.5 mL，鎖定時(shí)間15 min；C組患者在B組患者的基礎(chǔ)上，術(shù)后2 d，每天增加一次納布啡(批號(hào)：080901，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)15 mg肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者術(shù)前和術(shù)后第4、12、24、36及48 小時(shí)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[4]：0分為完全無痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)；1～3分為輕微疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好；4～6分為中度疼痛，鎮(zhèn)痛效果一般；7～9分為重度疼痛，鎮(zhèn)痛效果差；10分為劇痛，鎮(zhèn)痛無效。②記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)(包括頭暈、嗜睡、消化道反應(yīng)、尿潴留等)發(fā)生情況。③記錄患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛滿意度及睡眠質(zhì)量情況：術(shù)后48 h對(duì)3組患者采用我院自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷方式分析疼痛滿意度(包括情緒、日常生活、控制方法及術(shù)后疼痛期望值共四項(xiàng)滿分100分，≥90分為鎮(zhèn)痛滿意)。采用劉賢臣等[5]設(shè)計(jì)的睡眠質(zhì)量自評(píng)量表評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量。該量表由23個(gè)題目構(gòu)成總分21分。其中，≤5分為良好，6～21分為睡眠質(zhì)量不佳。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間/組間/交互=49.856/24.310/5.957，P<0.01)；與A組患者比較，B、C組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分降低；與B組患者比較，C組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

注：與A組相比，*P<0.05 ；與B組相比，#P<0.05

2.2 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較 3組患者在術(shù)后頭暈、嗜睡等并發(fā)癥方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

注：*表示使用Fisher確切概率法

2.3 3組患者鎮(zhèn)痛滿意度及睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前，3組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，鎮(zhèn)痛滿意度及睡眠質(zhì)量評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與A組比較，B、C組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度提高、睡眠質(zhì)量評(píng)分降低；與B組比較，C組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度提高、睡眠質(zhì)量評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組患者鎮(zhèn)痛滿意度及睡眠質(zhì)量評(píng)分比較

注：與A組相比，*P<0.05；與B組相比，#P<0.05

3 討論

肛周末梢神經(jīng)較為豐富，對(duì)疼痛反應(yīng)敏感，加之創(chuàng)面刺激(如敷料摩擦、換藥、排便或活動(dòng)牽拉組織)及年齡因素導(dǎo)致疼痛過度敏感，是混合痔等肛管部疾病術(shù)后疼痛的主要原因[6]。術(shù)后劇痛可引起一系列病理生理反應(yīng)和許多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)和生活質(zhì)量[7]。完善的鎮(zhèn)痛措施對(duì)減少患者焦慮恐懼心理、精神緊張和意外發(fā)生，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和康復(fù)具有積極作用。

甲磺酸羅哌卡因單次劑量局部浸潤(rùn)難以滿足術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛需求。而目前最為常用的患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)因大劑量使用阿片類藥物易出現(xiàn)頭暈嗜睡、惡心嘔吐等一系列不良反應(yīng)，難以達(dá)到清醒鎮(zhèn)痛的效果[8]。且部分患者使用PCIA后鎮(zhèn)痛效果并不確切[9]。因此，單純靜脈鎮(zhèn)痛效果有待商榷。鹽酸納布啡能與μ、κ和δ受體結(jié)合，對(duì)呼吸抑制作用弱，更具有封頂作用，成癮性低，心血管不良反應(yīng)輕微[10]。已廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛。鄧超奕等[11]分析發(fā)現(xiàn)，在日間手術(shù)中應(yīng)用納布啡多模式鎮(zhèn)痛能夠有效緩解疼痛，減輕手術(shù)應(yīng)激、減少并發(fā)癥，提高患者滿意度，促進(jìn)患者加快康復(fù)。本研究結(jié)果表明，A組患者術(shù)后VAS評(píng)分最高，術(shù)后疼痛最劇烈，術(shù)后睡眠質(zhì)量評(píng)分最低，患者滿意度最差，可見單一局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛難以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。與A組患者比較，B組患者雖鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)，術(shù)后睡眠質(zhì)量評(píng)分及滿意度提高。由此可見，靜脈聯(lián)合肌肉注射多模式鎮(zhèn)痛方法可安全用于混合痔手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果佳，不良反應(yīng)少。

目前，引起肛管部疾病術(shù)后疼痛的因素主要有創(chuàng)面疼痛、排便疼痛和并發(fā)癥疼痛，單一的干預(yù)措施不能完全解決患者疼痛問題。多模式鎮(zhèn)痛通過聯(lián)合兩種以上的鎮(zhèn)痛方法或者鎮(zhèn)痛輔助藥，取得協(xié)同甚至疊加的鎮(zhèn)痛效果[12]。局部復(fù)合全身多模式鎮(zhèn)痛藥物治療患者術(shù)后疼痛可能是一種理想的鎮(zhèn)痛模式[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與單一鎮(zhèn)痛模式組相比，多模式鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分下降，無明顯疼痛，術(shù)后睡眠質(zhì)量評(píng)分降低，鎮(zhèn)痛滿意度得到提高，且無明顯不良反應(yīng)(P<0.05)。主要?dú)w因于多模式鎮(zhèn)痛有利于減輕傷害性刺激對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，減輕疼痛，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者滿意度和睡眠質(zhì)量，在圍手術(shù)期疼痛處理方面，獲得了比較理想的鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，混合痔手術(shù)采用多模式鎮(zhèn)痛，能夠明顯減輕患者疼痛劇烈程度，有助于術(shù)后睡眠，提高患者滿意度，并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

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