楊木強(qiáng) 閆俊強(qiáng) 司馬靚杰 張紅軍 張立媛
術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是老年患者手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,多見(jiàn)于經(jīng)尿道前列腺氣化電切手術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)65歲以上的老年患者。術(shù)后POCD導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng),費(fèi)用增加,較為嚴(yán)重者可進(jìn)一步惡化為老年性癡呆[1]。資料[2-3]顯示,圍手術(shù)期除麻醉手術(shù)因素外,前列腺氣化電切時(shí)大量的沖洗液、靜脈輸液和體表散熱導(dǎo)致的低體溫也是導(dǎo)致患者POCD不容忽視的因素。既往研究多通過(guò)患者術(shù)后神經(jīng)精神功能評(píng)分來(lái)探討體溫保護(hù)對(duì)POCD的影響,但對(duì)該類(lèi)患者術(shù)前、術(shù)后腦損傷標(biāo)志物變化的研究較少[4-6],術(shù)后神經(jīng)精神功能評(píng)分對(duì)POCD的早期診斷比較局限。本研究旨在對(duì)行TURP治療的老年患者,采用不同體溫保護(hù)措施,通過(guò)比較術(shù)前、術(shù)后簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)評(píng)分、髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein, MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)和S-100β蛋白水平的變化,探討體溫保護(hù)對(duì)老年患者TURP術(shù)后POCD的發(fā)病率及腦損傷標(biāo)志物的影響。
1.1 一般資料 選擇2017年2月至2017年9月河南科技大學(xué)大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行TURP的老年患者60例, 患者年齡65~88歲,平均(75.82±8.61)歲;體質(zhì)指數(shù)19.38~28.19 kg/m2,平均(23.98±2.51)kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常溫組(對(duì)照組)和體溫保護(hù)組(觀察組),每組各30例。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前體溫36.5℃~37.3℃者;②預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≤1.5 h者;③術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病病史者;④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists, ASA) 分級(jí):Ⅰ~Ⅱ級(jí);⑤所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū),本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并全程接受該委員會(huì)的監(jiān)督和指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史并服用藥物控制者;②術(shù)前MMSE評(píng)分若文盲者<17 分,小學(xué)學(xué)歷者<20 分,中學(xué)學(xué)歷者<22 分,大學(xué)學(xué)歷者<24分,則排除試驗(yàn)外[4-6];③手術(shù)時(shí)間>1.5 h和術(shù)中出血量>200 mL者。
1.3 方法
1.3.1 麻醉誘導(dǎo) 患者入室后,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度。建立上肢靜脈通路,緩慢靜脈推注依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):20170226)0.2~0.3 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),批號(hào):20170215)0.25~0.35 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,批號(hào):20170222)0.15 mg/kg,待肌松充分后,行氣管內(nèi)插管??刂坪粑鼌?shù)設(shè)置:氧流量2 L/min,潮氣量8~10 mL/kg,吸呼比1∶(2~2.5),調(diào)節(jié)呼吸頻率,維持呼吸末二氧化碳分壓在35~45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。
1.3.2 麻醉維持 所有患者均采用全身靜脈麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA):腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀(型號(hào):91369,太空醫(yī)療儀器公司)監(jiān)測(cè)下,持續(xù)泵注丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào):20170223),維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)在40~60之間,置入內(nèi)鏡前3~5 min追加舒芬太尼0.15~0.30 μg/kg,采用閉環(huán)肌松靶控泵維持輸注順式阿曲庫(kù)銨,手術(shù)結(jié)束前15 min停止輸注。所有患者均備用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定,術(shù)畢清醒拔管后,接術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵送入恢復(fù)室觀察。術(shù)后隨訪,采用目測(cè)類(lèi)比鎮(zhèn)痛評(píng)分,確保評(píng)分≥3分[6-7]。為保證實(shí)驗(yàn)一致性,所有手術(shù)和麻醉均為同一組醫(yī)師完成,所有患者均為當(dāng)日第一臺(tái)手術(shù),術(shù)前禁食禁水時(shí)間一致。
1.3.3 體溫保護(hù)方法 兩組患者入室前,調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度22℃~26℃,濕度40%~60%。對(duì)照組患者入室后,給予棉被覆蓋非手術(shù)區(qū)域,靜脈輸注液體和膀胱沖洗液均為室溫液體;觀察組患者入室后,給予非手術(shù)區(qū)域一次性體表加溫毯覆蓋,連接暖風(fēng)機(jī)(LQB505,珠海愛(ài)微醫(yī)療設(shè)備有限公司),送風(fēng)溫度43℃,送風(fēng)速度調(diào)至高檔位,靜脈輸注液和膀胱沖洗液均為手術(shù)室溫箱(FYL-YS-150L,北京福意聯(lián)醫(yī)療設(shè)備有限公司)預(yù)熱液,溫度38℃。
1.4 主要觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)前1天(D1)、術(shù)后第1天(D2)、術(shù)后第3天(D3)采用MMSE量表進(jìn)行神經(jīng)精神功能測(cè)定,術(shù)前、術(shù)后均由同一名精神科醫(yī)師完成,以排除人為因素干擾?;颊進(jìn)MSE評(píng)分較術(shù)前降低2分定義為存在POCD[4-6]。分別于D1、D2、D3 空腹抽取頸靜脈血3 mL,3 000 r/min離心,分離血清,采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測(cè)試劑盒(上海晶抗生物工程有限公司)測(cè)定患者血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平,所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。
2.1 兩組患者術(shù)中一般情況比較 兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中沖洗液量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。
表2 兩組患者術(shù)中一般情況比較
2.2 兩組患者POCD發(fā)病率比較 對(duì)照組患者D2時(shí)間點(diǎn)POCD發(fā)病率26.67%,高于D3時(shí)間點(diǎn)的6.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320,P=0.038);觀察組患者在D2時(shí)POCD發(fā)病率6.67%,高于D3時(shí)間點(diǎn)的0;觀察組患者在D2時(shí)間點(diǎn)POCD發(fā)病率6.67%,低于對(duì)照組患者的26.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320,P=0.038)。
2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后MBP、NSE和S-100β蛋白水平比較 進(jìn)行整體效應(yīng)分析, MBP組間、各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=113.203、F時(shí)間=121.061,P均<0.001),分組和時(shí)間不存在交互作用(F交互=23.515,P>0.05); NSE組間、各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=106.750、F時(shí)間=89.813,P均<0.001),分組和時(shí)間不存在交互作用(F交互=37.532,P>0.05);S-100β組間、各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=12.907、F時(shí)間=85.065,P均<0.001),分組和時(shí)間不存在交互作用(F時(shí)間=13.407,P>0.05)。兩兩比較,術(shù)前(D1),兩組患者M(jìn)BP、NSE和S-100β蛋白水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與D1比較,兩組患者D2時(shí)MBP、NSE和S-100β蛋白水平均升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);D3時(shí),對(duì)照組患者M(jìn)BP、NSE和S-100β蛋白水平仍高于D1時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);D3時(shí),觀察組患者上述指標(biāo)基本恢復(fù)至術(shù)前(D1)水平,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較,術(shù)后,觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)MBP、NSE和S-100β蛋白水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。
表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后MBP、NSE和S-100β蛋白水平比較
前列腺肥大是老年男性常見(jiàn)的一種泌尿系疾病,藥物治療效果多不理想,手術(shù)治療效果確切,患者滿意度高。目前,臨床最為常見(jiàn)的手術(shù)方法為T(mén)URP。手術(shù)時(shí),由于需要大量的沖洗液灌洗膀胱,再加上靜脈輸液和體表散熱,患者易并發(fā)低體溫。有研究[8-9]顯示,低體溫可導(dǎo)致凝血異常,術(shù)后蘇醒延遲,甚至導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能低下即認(rèn)知功能障礙。此類(lèi)患者多為老年甚至高齡,POCD的發(fā)生率更高。術(shù)后認(rèn)知功能降低主要表現(xiàn)為記憶力、精神集中能力、運(yùn)算能力降低,常持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月[10-11]。目前,POCD的發(fā)病機(jī)制可能和阿爾茨海默病類(lèi)似[12-13]。術(shù)后認(rèn)知功能降低對(duì)患者的危害極大,延遲患者的康復(fù),降低患者術(shù)后生活質(zhì)量,給患者及家屬帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn),體溫保護(hù)組患者POCD發(fā)病率在術(shù)后第1天和第3天均高于常溫組(P<0.05)。臨床上,TURP手術(shù)時(shí),經(jīng)尿道內(nèi)鏡需要灌洗液持續(xù)沖洗膀胱才能充分暴露術(shù)野,而灌洗液多為室溫液體,整個(gè)手術(shù)過(guò)程由于低于體溫的灌洗液持續(xù)灌洗導(dǎo)致患者體溫降低,同時(shí),全麻時(shí)患者產(chǎn)熱減少,體溫代償能力降低,常導(dǎo)致患者術(shù)中較為嚴(yán)重的低體溫[16]。有研究[15,17-18]顯示,低體溫與POCD的發(fā)病率有較高的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn),臨床常用的棉被覆蓋軀體非手術(shù)區(qū)的措施不能有效的防止低體溫,導(dǎo)致老年患者POCD的發(fā)生率較高,而采用綜合保暖措施能降低POCD的發(fā)病率,為老年患者TURP術(shù)后POCD的圍手術(shù)預(yù)防提供了思路。
MBP是神經(jīng)髓鞘的重要組成蛋白,有穩(wěn)定和維持髓鞘正常結(jié)構(gòu)和功能的作用[19]。血清MBP水平是反應(yīng)腦白質(zhì)損傷程度的敏感指標(biāo),與認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[13,15]。NSE主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞之中,在顱腦損傷早期即可快速表達(dá),是神經(jīng)元損傷的標(biāo)志酶。正常情況下,體液中NSE水平極低,其水平升高,則提示神經(jīng)細(xì)胞受損。檢測(cè)血清或腦脊液中NSE水平可反映神經(jīng)細(xì)胞受損程度,且與腦損傷范圍或疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[20]。S-100β蛋白是一種酸性鈣耦聯(lián)蛋白,正常情況下,S-100β蛋白分子量大,并不能透過(guò)血腦屏障。但各種原因?qū)е履X細(xì)胞和血腦屏障受到破壞時(shí),S-100β蛋白可過(guò)度表達(dá),并迅速釋放入血[20],其血清水平與神經(jīng)精神學(xué)評(píng)分有著很好的相關(guān)性,是早期評(píng)價(jià)亞臨床腦損傷的有價(jià)值標(biāo)志物[15, 17]。在本研究中,兩組患者手術(shù)后血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平均較術(shù)前升高(P<0.05),體溫保護(hù)組患者上述檢測(cè)指標(biāo)均低于常溫組(P<0.05)。術(shù)后第3天,常溫組患者血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平較術(shù)前仍升高(P<0.05),體溫保護(hù)組患者血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平基本恢復(fù)至術(shù)前水平。表明老年患者TURP手術(shù)可導(dǎo)致患者腦組織內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞受損。綜合分析可能有以下幾點(diǎn)原因:①麻醉藥物及氣管內(nèi)插管后,機(jī)械通氣可能對(duì)患者的腦功能造成了一定程度的損傷;②外科手術(shù)是有創(chuàng)性操作,導(dǎo)致了機(jī)體的炎癥反應(yīng),炎癥介質(zhì)隨血液循環(huán)進(jìn)入腦部,導(dǎo)致了中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷;③TURP手術(shù)時(shí)的熱量散失過(guò)多導(dǎo)致低體溫,低體溫時(shí),神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致了神經(jīng)系統(tǒng)受損。兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平的差異提示,老年患者TURP手術(shù)時(shí),體溫保護(hù)可有效降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損程度,這為老年患者POCD的早期診斷和圍手術(shù)期預(yù)防提供了客觀依據(jù)。
綜上所述,老年患者TURP手術(shù)時(shí),體溫保護(hù)可有效改善患者術(shù)后的認(rèn)知功能,降低POCD的發(fā)病率,降低術(shù)后血清MBP、NSE、S-100β蛋白水平,其機(jī)制可能與體溫保護(hù)措施降低了低體溫對(duì)腦組織的損害有關(guān)。
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