王曉光

摘要：為更加有針對(duì)性地培養(yǎng)核電廠員工防人因失誤意識(shí)，提高良好行為規(guī)范水平，提出了一種防人因失誤綜合行為訓(xùn)練法。將人因工具卡實(shí)操培訓(xùn)融入到現(xiàn)場(chǎng)行為規(guī)范訓(xùn)練中，有針對(duì)性地訓(xùn)練員工防人因失誤意識(shí)和良好行為習(xí)慣。實(shí)踐結(jié)果表明，該綜合行為訓(xùn)練法培訓(xùn)貼近現(xiàn)場(chǎng)工作實(shí)際，針對(duì)性強(qiáng)，培訓(xùn)效果顯著。

關(guān)鍵詞：防人因工具；人因失誤陷阱；行為訓(xùn)練

一、核電防人因失誤培訓(xùn)現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，核電廠發(fā)生的各類(lèi)事件中直接或間接與人因有關(guān)的事件占事件總數(shù)的60%～70%，實(shí)踐表明人員行為失誤已成為事件的主要誘因。世界核電行業(yè)發(fā)生的幾起嚴(yán)重核事故，如，美國(guó)三哩島核事故、蘇聯(lián)切爾諾貝利核事故等，都直接或間接與人因失誤有著密切的關(guān)系，人因失誤是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要誘因或主要原因。WA N O（世界核運(yùn)營(yíng)者協(xié)會(huì)）對(duì)1993—2002年期間共940份事件分析報(bào)告進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析也發(fā)現(xiàn)，人因事件總數(shù)有551件，占940份事件分析報(bào)告的58%，這樣的數(shù)據(jù)揭示了人的因素在安全事件中起著關(guān)鍵的作用。安全問(wèn)題，說(shuō)到底就是人的問(wèn)題。因此開(kāi)展或強(qiáng)化人員績(jī)效管理，減少人因失誤成為核電行業(yè)提高電廠安全的主要努力方向。

目前，國(guó)內(nèi)大部分核電公司已經(jīng)將6張人因工具卡納入到員工每年的訓(xùn)練環(huán)節(jié)，但大部分核電廠的防人因?qū)嵅倥嘤?xùn)還局限在使用單一的實(shí)操教具進(jìn)行防人因培訓(xùn)，如利用STAR模擬機(jī)培養(yǎng)員工STAR工具卡使用行為規(guī)范，通過(guò)操作STAR模擬機(jī)上設(shè)備開(kāi)關(guān)訓(xùn)練停想做查行為規(guī)范，實(shí)操場(chǎng)景無(wú)法與學(xué)員的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際工作緊密聯(lián)系，此種培訓(xùn)適合新員工培訓(xùn)，對(duì)多年的老員工培訓(xùn)效果不理想。基于此，本文提出了一種綜合行為訓(xùn)練法，模擬現(xiàn)場(chǎng)真實(shí)工作場(chǎng)景，將單一的人因工具卡培訓(xùn)融入到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際工作中，將人因工具卡培訓(xùn)與行為規(guī)范訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合在一起，培訓(xùn)效果將大大提高。

二、綜合行為訓(xùn)練法介紹

為更加貼近現(xiàn)場(chǎng)工作實(shí)際，將6張人因工具卡實(shí)操培訓(xùn)融入到現(xiàn)場(chǎng)行為規(guī)范訓(xùn)練中，需要搭建一套涵蓋機(jī)電儀和服務(wù)專(zhuān)業(yè)的防人因綜合行為訓(xùn)練設(shè)施，然后針對(duì)此套訓(xùn)練系統(tǒng)設(shè)施，編制模擬現(xiàn)場(chǎng)真實(shí)工作的訓(xùn)練場(chǎng)景，設(shè)置人因失誤陷阱和教員觀察點(diǎn)，以便訓(xùn)練和觀察學(xué)員人因工具卡使用情況，培訓(xùn)后教員進(jìn)行有針對(duì)性的點(diǎn)評(píng)。

1、防人因綜合行為訓(xùn)練系統(tǒng)搭建

系統(tǒng)三維圖如下圖1所示，設(shè)備分布在四個(gè)獨(dú)立訓(xùn)練房間：主控室、熱水循環(huán)間、冷水循環(huán)間、換熱間，其中熱水循環(huán)間和冷水循環(huán)間設(shè)備設(shè)計(jì)成巧妙的對(duì)稱(chēng)布局，用以訓(xùn)練學(xué)員防走錯(cuò)間隔意識(shí)。可以進(jìn)行冷水回路大循環(huán)、冷水回路小循環(huán)、熱水回路大循環(huán)熱水回路小循環(huán)、冷熱水交替循環(huán)等在內(nèi)的多種回路操作。系統(tǒng)設(shè)備覆蓋機(jī)電儀及服務(wù)專(zhuān)業(yè)，包含常見(jiàn)泵、風(fēng)機(jī)、各種閥門(mén)、各種溫度流量壓力儀表等。各房間包含設(shè)備如下：

1）主控室

主控室包括兩臺(tái)電腦，可以遠(yuǎn)程啟動(dòng)泵、閥門(mén)等設(shè)備，也可以設(shè)定溫度、液位、閥門(mén)開(kāi)度等參數(shù)，界面與現(xiàn)場(chǎng)主控室畫(huà)面風(fēng)格一致。主控室配置有電話，可以模擬現(xiàn)場(chǎng)電話溝通。用以訓(xùn)練主控人員使用程序、三段式溝、STAR通等行為規(guī)范。

2）熱水循環(huán)間

主要包括1個(gè)圓形水箱、2臺(tái)電動(dòng)泵、1個(gè)電加熱器、1臺(tái)氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥、1個(gè)過(guò)濾器、2個(gè)蝶閥，18個(gè)截止閥、1個(gè)翻板液位計(jì)、2個(gè)壓力表、1個(gè)流量表、2臺(tái)風(fēng)機(jī)等設(shè)備，并配有一個(gè)現(xiàn)場(chǎng)就地操作箱和一步電話，設(shè)備布局與現(xiàn)場(chǎng)一致，高處設(shè)備需借助人字梯才能操作。用以訓(xùn)練學(xué)員使用程序、監(jiān)護(hù)、唱票、三段式溝通等行為規(guī)范。

3）冷水循環(huán)間

除不具備加熱器，其它與熱水循環(huán)間一樣。

4）換熱間

主要包括1個(gè)帶人孔的密閉容器、1個(gè)帶豎梯的高處作業(yè)平臺(tái)、1臺(tái)板式換熱器3個(gè)流量表、9個(gè)截止閥。用以訓(xùn)練學(xué)員高處作業(yè)、攀爬豎梯、密閉容器作業(yè)等行為規(guī)范訓(xùn)練使用。

2、綜合行為訓(xùn)練法包含內(nèi)容

綜合行為訓(xùn)練法包括如下方面培訓(xùn)：

3、人因失誤陷阱設(shè)計(jì)

1）防走錯(cuò)間隔陷阱設(shè)置

核電站走錯(cuò)間隔事件經(jīng)常發(fā)生。培養(yǎng)員工良好的唱票、監(jiān)護(hù)、STAR行為規(guī)范可以有效避免走錯(cuò)間隔發(fā)生，為此，冷、熱水房間的編號(hào)只有1位不同，另外設(shè)備編號(hào)也非常接近，9字碼只有1位不同，學(xué)員必需嚴(yán)格執(zhí)行逐字唱票、STAR及監(jiān)護(hù)等行為規(guī)范，才能不出現(xiàn)走錯(cuò)間隔錯(cuò)誤。

2）輻射熱點(diǎn)

在不同區(qū)域可以隨時(shí)設(shè)置熱點(diǎn)區(qū)域，即懸掛熱點(diǎn)標(biāo)識(shí)，考察員工在輻射熱點(diǎn)區(qū)域作業(yè)行為規(guī)范。

3）高處作業(yè)

人字梯及爬豎梯時(shí)，觀察學(xué)員是否能保持正確的爬梯行為規(guī)范，如不持物攀爬，高處平臺(tái)作業(yè)是否系安全帶，人字梯上作業(yè)是否有人監(jiān)護(hù)扶豎梯等。

4）工作文件簽字不全

工作包中程序文件不是最新的程序文件，沒(méi)有簽字或簽字不全，考察學(xué)員是否能夠識(shí)別。

5）地上跑冒滴漏

可以人為在各個(gè)房間地上撒一些水，考察學(xué)員是否能夠注意地面異常情況，是否打電話給主控等部門(mén)確認(rèn)是否有輻射等意識(shí)。

三、應(yīng)用效果

從2015年開(kāi)始，紅沿河核電站將綜合行為訓(xùn)練法應(yīng)用到防人因失誤培訓(xùn)中，平均每年培訓(xùn)學(xué)員人數(shù)將近1400人次。查看紅沿河2018年度人因LOE（內(nèi)部運(yùn)行事件）/IOE（執(zhí)照運(yùn)行事件）二級(jí)分析報(bào)告（如下圖2），發(fā)現(xiàn)人因事件數(shù)量和比例連續(xù)三年呈下降趨勢(shì)，數(shù)量由2015年的54起降為2018年的18起，比例由46%降為25%。

訓(xùn)練場(chǎng)景貼近現(xiàn)場(chǎng)工作實(shí)際，員工行為規(guī)范水平獲得了有效大幅提升，對(duì)減少現(xiàn)場(chǎng)人因失誤事件發(fā)生起到了積極地促進(jìn)作用，值得其它電站進(jìn)行推廣。

（作者單位：遼寧紅沿河核電有限公司）