劉慶彬
[摘要]目的 探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血的近期效果。方法 以我院2016年1月~2017年1月接診行手術(shù)治療的78例高血壓腦出血患者為觀察對(duì)象,以不同的發(fā)病到手術(shù)時(shí)間為依據(jù),將其分為超早期組(≤6 h)、早期組(6~24 h)、晚期組(≥24 h),每組26例。根據(jù)實(shí)際病情采取相應(yīng)手術(shù)治療,并分析三組不同手術(shù)時(shí)機(jī)的近期效果、再出血率等。結(jié)果 超早期組、早期組、晚期組的優(yōu)良率、病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超早期組術(shù)后再出血率(30.77%)高于早期組(7.69%)、晚期組(3.85%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但早期組、晚期組術(shù)后再出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 三種手術(shù)實(shí)際均可以獲取理想的近期效果,但超早期組術(shù)后再出血發(fā)生率較高,因此,可將早期手術(shù)作為符合條件者的首選手術(shù)時(shí)機(jī),安全可靠。
[關(guān)鍵詞]高血壓腦出血;手術(shù)時(shí)機(jī);再出血;近期效果
[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721(2018)4(a)-0065-03
Short-term effects of different surgical timing treating hypertensive intracerebral hemorrhage
LIU Qing-bin
The First Department of Surgery,the Second People′s Hospital of Huidong County,Guangdong Province,Huidong 516351,China
[Abstract]Objective To explore the short-term effects of different surgical timing treating hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods A total of 78 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage performed with surgeries in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected as observation subjects.They were divided into the ultra-early group (≤6 h),early group (6-24 h) and late group (≥24 h)according to different onset-to-operation time,and there were 26 cases in each group.According to the actual conditions,the corresponding surgeries were adopted.The short-term effect and re-bleeding rate in different surgical timing among three groups were analyzed.Results There was no significant difference in the good and excellent rate or mortality rate among the ultra-early group,early group,and late group (P>0.05).The incidence of postoperative re-bleeding in the ultra-early group was 30.77%,which was significantly higher than that in the early and late groups accounting for 7.69% and 3.85% respectively (P<0.05).However,there was no statistical difference in re-bleeding rate in the early and late group (P>0.05).Conclusion The three different surgical timing all can actually obtain ideal short-term effect,but the incidence of re-bleeding in the ultra-early group is higher.Therefore,early surgery can be used as the preferred surgical timing for those met the criteria,and it is safe and reliable.
[Key words]Hypertensive cerebral hemorrhage;Surgical timing;Re-bleeding;Short-term effect
近些年,高血壓腦出血患病率呈現(xiàn)出不斷上升趨勢(shì),直接危及患者的生命安全,其是一種常見(jiàn)自發(fā)性腦血管疾病,是由于高血壓患者腦組織的血管破裂所致的腦出血情況,以腦動(dòng)脈硬化、血壓異常增高為主要病理基礎(chǔ),以發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差為特點(diǎn),據(jù)統(tǒng)計(jì),該病死亡率可達(dá)38%~43%[1-2]。目前,臨床治療多采用手術(shù)療法,可有效提高患者的臨床效果,但術(shù)后易出現(xiàn)再出血,是當(dāng)前高血壓腦出血患者死亡的主要原因。有研究指出,合理的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)起到?jīng)Q定性作用[3]。為此,本文以我院高血壓腦出血患者為例,對(duì)其不同手術(shù)時(shí)機(jī)的治療情況予以分析,以便選出最佳的手術(shù)時(shí)機(jī),現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
選取我院2016年1月~2017年1月收治的78例高血壓腦出血患者,根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間的不同將其分為三組,每組26例。超早期組:男15例,女11例;平均(53.5±5.3)歲;平均出血量(63.5±12.5)ml;平均格拉斯哥昏迷評(píng)分(9.5±1.7)分。早期組:男16例,女10例;平均(54.3±6.1)歲;平均出血量(56.1±11.3)ml;平均格拉斯哥昏迷評(píng)分(9.5±1.7)分。晚期組:男17例,女9例;平均(56.3±6.7)歲;平均出血量(59.7±13.5)ml;平均格拉斯哥昏迷評(píng)分(9.3±1.1)分。三組的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究在家屬知情同意下開(kāi)展。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]:①均有明確高血壓病史。②經(jīng)頭顱CT檢查確診為自發(fā)性腦出血;出血部位為基底節(jié)區(qū),出血量≥30 ml。③出血至就診時(shí)間<72 h。④無(wú)腦疝。排除標(biāo)準(zhǔn);①有手術(shù)禁忌證、麻醉禁忌證;②伴有呼吸障礙、急性感染性疾病、肝腎功能不全等。
1.2方法
確診高血壓腦出血、符合手術(shù)指證者,實(shí)施手術(shù)治療,即術(shù)前常規(guī)檢查判斷患者具體情況、出血量、部位等,選取最合適的手術(shù),如出血量小,行鉆孔穿刺血腫吸除術(shù)/小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù);出血量大且有腦疝征象,行骨瓣開(kāi)顱血腫清除/去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征(血壓、心率等)變化,加以準(zhǔn)確記錄,并按照醫(yī)囑向厇提供常規(guī)藥物治療,如控制血壓、脫水等,不定期行頭顱CT。針對(duì)術(shù)后再出血者,若再出血量<30 ml,行保守治療,即脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物;再出血量>30 ml,再次行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)治療。
1.3觀察指標(biāo)
觀察兩組的近期效果、術(shù)后再出血情況。
近期效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]:以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)為依據(jù),優(yōu)(5分)表示出院時(shí)恢復(fù)良好,僅輕度神經(jīng)障礙,可正常生活;良(4分)表示出院時(shí)生活可自理,中度病殘;中(3分)表示出院時(shí)意識(shí)清楚,重度病殘,生活難以自理,需他人幫助;差(2分)表示出院時(shí)植物狀態(tài);死亡(1分)。
術(shù)后再出血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]:術(shù)后24 h內(nèi),病情惡化,行CT檢查,可見(jiàn)原出血部位再次出現(xiàn)血腫;術(shù)后24 h后,CT檢查,可見(jiàn)血腫消失,在病情變化時(shí)再次行CT檢查,可見(jiàn)原出血部位再次出現(xiàn)血腫;術(shù)后病情平穩(wěn),首次行CT檢查,可見(jiàn)原出血部位血腫量增加>20 ml,或是血腫體積增加>50%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1三組近期效果的比較
早期組的優(yōu)良率高于超早期組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.094,P=0.769);晚期組的優(yōu)良率低于超早期組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.103,P=0.749)。早期組的死亡率低于超早期,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.134,P=0.714);晚期組的死亡率高于超早期組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.115,P=0.734)(表1)。
2.2三組術(shù)后再出血率的比較
超早期組術(shù)后再出血率為30.77%(8/26),早期組術(shù)后再出血率為7.69%(2/26),晚期組術(shù)后再出血率為3.85%(1/26),其中超早期組術(shù)后出血率高于早期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.457,P=0.035);超早期組術(shù)后再出血率高于晚期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.584,P=0.010)。
3討論
高血壓腦出血屬于危急重癥之一,致殘率、病死率較高,致使患者的生活質(zhì)量降低,甚至危及其生命安全,一旦發(fā)生較大的腦內(nèi)出血、有占位,難以通過(guò)保守治療達(dá)到治愈目的[7-9],因此,手術(shù)療法成為當(dāng)前治療該病的常用且最有效的一種方法,主要以清除血腫、降顱內(nèi)壓、改善神經(jīng)功能、防治出血為治療目的,如開(kāi)顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫引流術(shù),目前,受到臨床的廣泛推行、運(yùn)用,但有研究指出,此類(lèi)手術(shù)患者在術(shù)后極易發(fā)生再出血,并高于其他開(kāi)顱手術(shù),據(jù)統(tǒng)計(jì),死亡率可達(dá)≥40%[10]。有研究顯示,術(shù)后再出血的發(fā)生與多種因素相關(guān),以抑制血小板聚集藥物、病程、凝血機(jī)制、血壓波動(dòng)等為主,同時(shí)手術(shù)時(shí)機(jī)也是一項(xiàng)重要的影響因素[11-13]。本研究結(jié)果顯示,超早期組、早期組、晚期組術(shù)后再出血發(fā)生率分別為30.77%、7.69%、3.85%,說(shuō)明隨著時(shí)間的延長(zhǎng),再出血率呈降低趨勢(shì),即手術(shù)時(shí)間越早,術(shù)后再出血率越高,因此,筆者認(rèn)為術(shù)后再出血與以下因素存在聯(lián)系:①手術(shù)以清除血腫為主要目的,術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血血管并提供相應(yīng)的處理;②術(shù)后早期創(chuàng)面未形成結(jié)實(shí)凝血塊,過(guò)早過(guò)量使用脫水劑,易導(dǎo)致顱壓明顯降低,削減壓迫止血功效;③術(shù)后躁動(dòng)、氣管插管等刺激,極易引起血壓波動(dòng),致使再次出血。
有研究指出,超早期手術(shù)(發(fā)病后6 h內(nèi)),有助于提高患者的臨床效果,改善預(yù)后,其原理如下:腦出血發(fā)病后0.5 h內(nèi)出血逐漸停止,且轉(zhuǎn)變?yōu)檠[,隨之血腫、壞死等病理性變化逐漸在出血7 h后出現(xiàn)于血腫周?chē)?,直接損傷腦組織,并隨著病情進(jìn)展呈進(jìn)行性加重趨勢(shì),因此,通過(guò)采取超早期手術(shù),可以快速在腦水腫形成前徹底清除血腫,解除血腫腔壓力,抑制出血,達(dá)到防治一系列繼發(fā)性病理生理變化等目的,從而減輕腦損傷程度、改善神經(jīng)功能、降低死亡率等[14]。但部分研究指出,部分患者發(fā)病后6 h內(nèi)出血未完全停止且血壓波動(dòng)幅度大,病情不穩(wěn),加上患者的煩躁、緊張等表現(xiàn),極易促進(jìn)血腫的增大,且術(shù)后再出血多見(jiàn)于出血后6 h內(nèi),所以,認(rèn)為過(guò)早血腫清除術(shù),即便可以獲取有一定效果,但易誘發(fā)術(shù)后再出血,而出血6~24 h內(nèi)接受手術(shù)治療,不僅可以提高手術(shù)成功率,而且可以最大限度地將術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低,此種情況的發(fā)生與此階段出血停止、病情穩(wěn)定有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,三組的優(yōu)良率、死亡率接近,與文獻(xiàn)[15]的結(jié)果相符;超早期組術(shù)后再出血率高于早期組、晚期組(P<0.05),提示超早期手術(shù)、術(shù)后再出血兩者存在密切聯(lián)系,因此,可將早期手術(shù)(6~24 h)作為治療高血壓腦出血的理想手術(shù)時(shí)間窗。筆者認(rèn)為,超早期手術(shù)雖然可以獲取一定的效果,但此階段患者病情不穩(wěn),術(shù)后再出血率增高的可能性極大;早期手術(shù),治療效果顯著、術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低,可作為治療高血壓腦出血的理想手術(shù)時(shí)機(jī)。但是,從患者出血量大、發(fā)展快、易形成腦疝角度而言,應(yīng)當(dāng)施以超早期手術(shù),快速清除血腫;出血量>30 ml且無(wú)明顯中線移位者,應(yīng)當(dāng)以降低術(shù)后再出血率、死亡率為準(zhǔn)進(jìn)行綜合考量,選取早期血腫清除手術(shù)治療。
綜上所述,超早期手術(shù)治療高血壓腦出血可以快速清除血腫、減輕腦組織壓迫感等,但就超早期手術(shù)、術(shù)后再出血之間的關(guān)系而言,應(yīng)當(dāng)將早期手術(shù)作為符合條件患者的理想手術(shù)時(shí)機(jī)。
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(收稿日期:2018-01-26 本文編輯:許俊琴)