苗 杰，劉文斗，潘希貴，史 功，王 鑫

瘧疾是由血源性病原體瘧原蟲經(jīng)按蚊叮咬傳播的乙類傳染病，臨床上輸注了含有瘧原蟲裂殖體或裂殖子的血液亦可引起瘧疾。加強(qiáng)對(duì)瘧疾病原體的篩查力度，可有效防控血液制品中瘧原蟲的混入和輸血造成的傳染。目前，瘧疾實(shí)驗(yàn)室鑒定方法主要有快速檢測(cè)試劑條（RDT）、鏡檢和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）三種，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)流程和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。非洲是瘧疾高發(fā)區(qū)，筆者所在非洲維和任務(wù)區(qū)二級(jí)醫(yī)院野戰(zhàn)條件下開展瘧原蟲的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，積累了一定做法和經(jīng)驗(yàn)，該文就此進(jìn)行了梳理和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 主要設(shè)備及試劑 邁瑞血細(xì)胞分析儀 （BC－3000），Olympus光學(xué)顯微鏡（KX－21），瑞氏－姬姆薩染液，萬孚（Wondfo）瘧原蟲膠體金檢測(cè)條。

1.2 方法 收集2016年9月—2017年8月維和二級(jí)醫(yī)院共收到瘧原蟲實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)（不含健康體檢）348人/次，抗凝血標(biāo)本348份，制作厚薄血涂片348張，共篩查出瘧原蟲陽性病例74例，其中惡性瘧陽性57例，非惡性瘧陽性6例，混合瘧陽性11例，陽性檢出率為21.26%；膠體金檢測(cè)法對(duì)間日瘧和惡性瘧特異度高，覆蓋全部陽性病例，鏡檢法參比膠體金法的檢測(cè)符合度為85.42%。

2 結(jié)果

2.1 瘧原蟲形態(tài)學(xué)觀察 鏡檢陽性標(biāo)本中，紅細(xì)胞內(nèi)間日與惡性瘧原蟲類型多見，卵形和三日瘧典型特征少見，這也跟文獻(xiàn)報(bào)道一致［1，2］；以環(huán)狀體、大滋養(yǎng)體居多（如圖1、2箭頭所示），偶見配子體和裂殖體。瑞－姬染色后，蟲體核為紅色，胞質(zhì)為藍(lán)色；間日瘧原蟲環(huán)狀體（小滋養(yǎng)體）鏡下觀察呈戒指狀，環(huán)較大，核1個(gè)，見圖1；其大滋養(yǎng)體蟲體大，形狀不規(guī)則，空泡明顯，瘧色素為棕黃色，同時(shí)被寄生的紅細(xì)胞可見體積脹大，顏色變淺，并伴有散點(diǎn)，見圖1。惡性瘧環(huán)狀體纖細(xì)，環(huán)較小，核1～2個(gè)，紅細(xì)胞內(nèi)常有兩個(gè)以上原蟲，如圖2。

圖1 間日瘧原蟲環(huán)狀體（R）、大滋養(yǎng)體（T）（oil，100×）

圖2 惡性瘧原蟲環(huán)狀體（R）（oil，100×）

2.2 瘧原蟲實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果 陰性標(biāo)準(zhǔn)：膠體金法無紅色反應(yīng)線，鏡檢整張厚血膜時(shí)間不低于20 min，觀察不低于100個(gè)視野未發(fā)現(xiàn)瘧原蟲蟲體，可報(bào)告陰性。陽性標(biāo)準(zhǔn)：膠體金法現(xiàn)紅色反應(yīng)線，鏡檢發(fā)現(xiàn)瘧原蟲蟲體，可報(bào)告陽性，參考因素有詢問患者有典型“打擺”癥狀，NEUT%（中性粒細(xì)胞百分率）指標(biāo)偏高等。分型：因間日瘧與惡性瘧治療用藥不同，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)盡可能報(bào)告查明的蟲體類型，以有助于臨床針對(duì)性用藥?？紤]到間日瘧、三日瘧和卵形瘧鏡下蟲體形態(tài)較難判斷，且三日和卵形瘧極少，因此將蟲體分型呈三種報(bào)告格式，即：惡性瘧、非惡性瘧和混合瘧；原蟲數(shù)量：因瘧疾治療用藥劑量不同，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)盡可能報(bào)告查明的蟲體數(shù)量，以鏡檢每視野發(fā)現(xiàn)的瘧原蟲平均數(shù)量來區(qū)別開 “大量”和“少量”，同時(shí)輔以參考膠體金檢測(cè)線較質(zhì)控線的明顯程度。兩種檢驗(yàn)方法不符時(shí)的處理：如遇膠體金顯示為陽性，但鏡檢未發(fā)現(xiàn)蟲體，應(yīng)考慮蟲體密度低和鏡檢因素影響造成鏡下難以發(fā)現(xiàn)或辨別的情況，此時(shí)依從膠體金法報(bào)告陽性。并結(jié)合臨床，對(duì)于原蟲初染患者提示醫(yī)師及時(shí)給藥，對(duì)于復(fù)發(fā)或再燃患者應(yīng)提示調(diào)整用藥并定期復(fù)查。

3 討論

寄生人體的瘧原蟲有4種，即間日瘧原蟲（Plasmodium vivax，P.v）、惡性瘧原蟲（P.falciparum，P.f）、三日瘧原蟲（P.malariae，P.m）和卵形瘧原蟲（P.ovale，P.o）。瘧原蟲的鑒定主要運(yùn)用了病原學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)三種原理［3，4］，現(xiàn)階段基層檢驗(yàn)科和野戰(zhàn)條件下瘧原蟲檢驗(yàn)使用鏡檢法和膠體金法，其中鏡檢法最低檢出限為3～4個(gè)/萬紅細(xì)胞，膠體金快速法最低檢出限為10～20個(gè)/μl血 （約350萬～600萬紅細(xì)胞），膠體金法靈敏度明顯高于鏡檢法，因此有研究提出膠體金法可取代鏡檢法作為基層實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)瘧原蟲的唯一方法［5－7］。

因瘧疾的治療主要應(yīng)用抗瘧藥，且不同類型的瘧疾用藥不同，比如間日瘧的治療以氯喹和伯氨喹聯(lián)合應(yīng)用為首選，惡性瘧為蒿甲醚或硫酸奎寧，抗瘧疾復(fù)發(fā)藥物為伯氨喹。因此，筆者認(rèn)為實(shí)驗(yàn)室報(bào)告應(yīng)盡可能地涵蓋瘧原蟲蟲種（性）和數(shù)量（量）信息。通過回顧來看，對(duì)于血液瘧原蟲密度低的原蟲感染者，單純用鏡檢法很難檢出［8］，膠體金法可加以補(bǔ)充；并且，兩種方法聯(lián)用可實(shí)現(xiàn)瘧原蟲的“定性”和“定量”，即：“定性”以膠體金法為主，鏡檢法為輔；“定量”以鏡檢法為主，膠體金法為輔。分析誤差原因，鏡檢法由于結(jié)果受血涂片質(zhì)量、檢驗(yàn)人員經(jīng)驗(yàn)水平、視覺疲勞度、瑞－姬染色效果、燃料沖洗不凈、血小板黏附紅細(xì)胞以及對(duì)瘧原蟲形態(tài)的分辨能力等諸多因素影響［9，10］，從而易造成假陰性和假陽性；膠體金法影響因素包括：觀察超時(shí)，或反應(yīng)液配比失衡、加血過量本底深，此外還可能存在交叉反應(yīng)等。因此，瘧原蟲的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)中最好鏡檢和膠體金兩種方法聯(lián)合運(yùn)用，可相互彌補(bǔ)。

瘧疾臨床癥狀有典型的周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗及貧血和脾大，臨床醫(yī)師可據(jù)此初步診斷以決定是否向?qū)嶒?yàn)室提交瘧原蟲檢查申請(qǐng)，但癥狀不典型或缺如時(shí)可能造成臨床漏診和實(shí)驗(yàn)室漏檢。有文獻(xiàn)報(bào)道，瘧疾患者血常規(guī)參數(shù)及部分生化指標(biāo)會(huì)發(fā)生較顯著改變，其中涉及到瘧疾患者血液中RBC、HGB及PLT明顯降低，對(duì)惡性瘧患者血液中PLT及TCH指標(biāo)變化顯著［11］等，但也有報(bào)道指出瘧疾患者的RBC和HGB水平降低并無顯著意義［12］。分析以上原因，很可能系樣本量不足及血液的人種、年齡差異所致，但同時(shí)也提示這些指標(biāo)具有一定的輔助診斷價(jià)值。因此，在目前瘧疾與血液指標(biāo)相關(guān)性尚不清楚的情況下，建議臨床醫(yī)師應(yīng)注意參考患者血常規(guī)中WBC、RBC、HGB、PLT指標(biāo)，可加開肝功生化檢查，留意血清中ALT、AST、TCH的變化，必要時(shí)補(bǔ)檢瘧原蟲，以最大程度的減少漏診和漏檢情況的發(fā)生。

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