倪海峰，羅俊輝，騰倩倩

侵犯上腔靜脈的復(fù)雜縱隔腫瘤手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，完整切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，是復(fù)雜縱隔腫瘤外科治療的難點(diǎn)之一。切除、重建受侵的上腔靜脈是可行的治療策略，但面臨術(shù)中上腔靜脈阻斷、人工血管置換可能導(dǎo)致不同程度的腦水腫、術(shù)后出血、血栓形成等危險(xiǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如何改進(jìn)以避免這些問題是現(xiàn)今關(guān)注的重點(diǎn)。2010年1月—2017年12月，筆者改進(jìn)手術(shù)方法，對11例侵犯上腔靜脈的復(fù)雜縱隔腫瘤患者，術(shù)中實(shí)施無阻斷上腔靜脈切除重建，效果良好。該文通過此組病例對無阻斷上腔靜脈重建在復(fù)雜縱隔腫瘤外科治療中的應(yīng)用進(jìn)行討論，以期提高手術(shù)質(zhì)量，改善治療效果，延長患者生存期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來筆者所在醫(yī)院治療的患者22例，男13例，女9例，年齡20～59歲。共同臨床癥狀為咳嗽、胸悶、胸痛、發(fā)熱，其中部分病例出現(xiàn)不同程度上腔靜脈綜合征，即伴有顏面部、頸部、上肢水腫或瞼結(jié)膜水腫，頸靜脈怒張，胸壁靜脈曲張等體征。CT、MRI平掃診斷為前上縱隔腫塊，增強(qiáng)掃描見上腔靜脈受壓狹窄，三維重建顯示腫塊侵犯壓迫、甚至包繞上腔靜脈，部分病例侵犯壓迫心包、升主動脈、右肺上、下葉等其他組織器官，臨床檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理：惡性胸腺瘤12例，胸腺癌6例，惡性畸胎瘤2例，精原細(xì)胞瘤1例，癌肉瘤1例，上腔靜脈壁均有不同程度腫瘤浸潤。

1.2 方 法

1.2.1 分組方法 采用隨機(jī)數(shù)字法將所有病例分為試驗(yàn)組、對照組各11例。試驗(yàn)組均在全麻下行無阻斷上腔靜脈切除、人工血管雙側(cè)無名靜脈－右心耳、心房吻合術(shù)，對照組均在全麻下行上腔靜脈阻斷下上腔靜脈局部切除、人工血管上腔靜脈－右心耳吻合術(shù)，所有病例均行縱隔脂肪清掃。

1.2.2 手術(shù)方法 采用胸骨正中切口。腫瘤完整切除20例，升主動脈壁、肺門殘留癌組織各1例；同時(shí)行右肺上葉切除2例，右肺上葉楔形切除6例，右肺下葉楔形切除1例，左肺上葉楔形切除2例，心包部分切除7例。將腫瘤連同受侵的上腔靜脈一并完全游離，游離左右無名靜脈；心耳鉗鉗夾右心耳，首先將人工血管與右心耳吻合，試驗(yàn)組保留右無名靜脈血液回流，切斷左側(cè)無名靜脈，近心端縫扎，遠(yuǎn)心端與人工血管另一端吻合，排氣后恢復(fù)左側(cè)無名靜脈血流；心耳鉗鉗夾右心房，將人工血管與右心房吻合，保留左無名靜脈血液回流，切斷右側(cè)無名靜脈，近心端縫扎，遠(yuǎn)心端與人工血管另一端吻合，排氣后恢復(fù)右側(cè)無名靜脈血流；切斷縫扎上腔靜脈近心端，移除腫瘤。全過程無須阻斷上腔靜脈血流，始終保持腦部的血液回流。對照組阻斷、切斷腫瘤上端上腔靜脈遠(yuǎn)心端，近心端切除縫扎，移除腫瘤，將人工血管另一端與上腔靜脈遠(yuǎn)心端吻合。

試驗(yàn)組、對照組分別采用直徑12～14 mm、14～16 mm Gore－tex人工血管，吻合前內(nèi)部表面以肝素鹽水抗凝，4－0Prolene無創(chuàng)滑線連續(xù)外縫合，確保內(nèi)面光滑，打結(jié)前注意充分排氣，漏血處間斷縫合修補(bǔ)。

術(shù)前左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，測量術(shù)前、術(shù)中同側(cè)無名靜脈、上腔靜脈阻斷吻合時(shí)、關(guān)胸前頸內(nèi)靜脈壓力；術(shù)中、術(shù)后密切觀察血壓、心率、瞼結(jié)膜水腫等反應(yīng)顱內(nèi)高壓、腦水腫的指標(biāo)變化情況，如有顱內(nèi)高壓、腦水腫表現(xiàn)，術(shù)中根據(jù)循環(huán)狀況酌情給予頭部冰帽，頭高腳低體位，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）、甘油果糖、呋喃苯胺酸（速尿）等藥物腦保護(hù)。術(shù)后抗凝治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單側(cè)無名靜脈、上腔靜脈阻斷時(shí)間、頸內(nèi)靜脈壓力以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；兩因素重復(fù)測量方差分析比較組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)頸內(nèi)靜脈壓力差異及兩組間靜脈阻斷時(shí)間、頸內(nèi)靜脈壓力差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈阻斷時(shí)間及頸內(nèi)靜脈壓力比較 試驗(yàn)組兩側(cè)無名靜脈分別單獨(dú)阻斷，完成兩側(cè)吻合的阻斷時(shí)間 （23.2±6.3）min；對照組上腔靜脈阻斷時(shí)間（21.3±5.9） min。 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與正常人頸內(nèi)靜脈壓力相比，試驗(yàn)組術(shù)前頸內(nèi)靜脈壓力（29.1±6.3）cmH2O，與正常人相比已有不同程度的升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中同側(cè)無名靜脈阻斷后，壓力（36.7±4.6）cmH2O，較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)胸前頸內(nèi)靜脈壓力（10.3±3.5）cmH2O，較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與正常人頸內(nèi)靜脈壓力相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組術(shù)前頸內(nèi)靜脈壓力（27.6±8.2）cmH2O，明顯升高，與正常人頸內(nèi)靜脈壓相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中上腔靜脈阻斷后，頸內(nèi)靜脈壓力（48.6±7.3）cmH2O，較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)胸前頸內(nèi)靜脈壓力（9.7±2.9）cmH2O，較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與正常人頸內(nèi)靜脈壓力相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組上腔靜脈阻斷時(shí)的頸內(nèi)靜脈壓力（48.6±7.3）cmH2O明顯高于試驗(yàn)組單側(cè)無名靜脈阻斷時(shí)的頸內(nèi)靜脈壓力（36.7±4.6） cmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 靜脈阻斷時(shí)間及頸內(nèi)靜脈壓力比較

2.2 體征變化及并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組單側(cè)無名靜脈阻斷時(shí)，6例心率有所增快、血壓輕微下降，13例心率、血壓未發(fā)生明顯變變化。除2例術(shù)前已有瞼結(jié)膜水腫外，余病例術(shù)畢未有瞼結(jié)膜水腫、腦水腫發(fā)生；對照組上腔靜脈阻斷時(shí)，心率均有所增快、血壓下降，術(shù)畢瞼結(jié)膜水腫4例，無嚴(yán)重腦水腫發(fā)生。

試驗(yàn)組、對照組病例術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重腦水腫發(fā)生，術(shù)畢正常蘇醒、脫離呼吸機(jī)。1例因術(shù)后出現(xiàn)肌無力，延長呼吸機(jī)輔助時(shí)間，經(jīng)激素、丙種球蛋白、溴比斯地明等治療后緩解，順利脫機(jī)；無人工血管吻合口出血、血栓形成；2例因術(shù)前腫瘤壓迫形成右下肺不張，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，治療后痊愈；4例出現(xiàn)心率偏快、平臥位呼吸困難現(xiàn)象，考慮為腫瘤對心臟長期壓迫解除后，容量負(fù)荷突然增加所致，經(jīng)心功能支持、利尿等治療后，1～2個(gè)月后癥狀逐步緩解消失。

2.3 手術(shù)前后CT比較 術(shù)前胸部CT：右前上縱隔軟組織塊影，呈分葉狀，大小約8.3 cm×9.1 cm，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，病灶與升主動脈、右肺動脈、上腔靜脈、左頭臂靜脈關(guān)系密切，上腔靜脈受壓，管腔明顯狹窄，雙肺門、縱隔內(nèi)可見較多紆曲成團(tuán)的靜脈血管影。見圖1。

術(shù)后1年胸部CT：縱隔未見占位，縱隔及雙側(cè)肺門未見腫大淋巴結(jié)，縱隔大血管及雙側(cè)人工血管形態(tài)正常。見圖2。

圖1 術(shù)前胸部CT

圖2 術(shù)后1年胸部CT

3 討論

縱隔腫瘤壓迫、侵犯上腔靜脈后導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，往往預(yù)后不良，平均生存期3.9個(gè)月，繼發(fā)腦水腫時(shí)生存期僅 1.4個(gè)月［1，2］。 以外科手術(shù)為主的綜合治療可迅速解除壓迫，緩解癥狀，提高生存率，并有望獲得長期生存，但手術(shù)難度大，容易造成術(shù)中意外、切除不徹底、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，加之術(shù)前心肺功能欠佳，給外科手術(shù)帶來極大風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果［3－9］。 上腔靜脈重建在累及上腔靜脈的局部晚期肺癌手術(shù)治療中的應(yīng)用已有報(bào)道［10－12］，而在合并上腔靜脈綜合征的復(fù)雜縱隔腫瘤治療中，目前開展較少。鑒于手術(shù)的復(fù)雜性與特殊性，處理不當(dāng)可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其上腔靜脈阻斷時(shí)間較長時(shí)會出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫，因此，該項(xiàng)技術(shù)仍需不斷總結(jié)完善。該組病例在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對手術(shù)方法做出一定改進(jìn)，在上腔靜脈重建過程中不阻斷腦部血液回流，避免了上腔靜脈阻斷造成腦部血液回流中斷而出現(xiàn)腦水腫這一病理過程，從機(jī)制上避免了腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。該組試驗(yàn)病例效果良好，無腦水腫、無出血、無血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，為無阻斷上腔靜脈重建在復(fù)雜縱隔腫瘤治療中的應(yīng)用做出了初步探索，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 重點(diǎn)把握以下幾點(diǎn)：（1）患者一般狀況好，器官功能正常，能夠耐受手術(shù)，65歲以上老年患者應(yīng)慎重；（2）腫瘤侵犯上腔靜脈至近左右無名靜脈匯合處或累及無名靜脈，無法解剖分離；（3）經(jīng)系統(tǒng)檢查腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）如腫瘤同時(shí)局部侵犯其他器官、組織（肺葉、心包、氣管等），可考慮同時(shí)切除或重建，但對患者年齡、心肺功能均應(yīng)嚴(yán)格要求［13］。

3.2 人工血管材料 人工血管首選進(jìn)口人工血管，進(jìn)口材料可塑性強(qiáng)，縫合嚴(yán)密性好，針眼漏血現(xiàn)象少，組織相容性好，排異反應(yīng)小。吻合時(shí)人工血管直徑多根據(jù)無名靜脈直徑選擇，一般多為12 mm或14 mm，過粗或過細(xì)會引起吻合口不平整、血流緩慢、渦流等改變，導(dǎo)致血栓形成［13，14］。 人工血管長度裁剪適宜，過短吻合口張力大，易撕裂出血；過長則血管紆曲打折，易阻塞、形成血栓?？p合線多采用4-0無損傷滑線。

3.3 手術(shù)入路 侵犯上腔靜脈的腫瘤多位于前上縱隔，空間狹小，而腫瘤體積較大，同時(shí)向兩側(cè)胸腔生長，側(cè)開胸入路往往顯露困難。該組采用胸骨正中切口，對腫瘤及縱隔器官予以充分顯露，便于徹底切除以及縱隔器官、組織重建。

3.4 手術(shù)方法 遵循以下原則：（1）解剖仔細(xì)，徹底清除。上縱隔重要組織器官較多，空間狹小，腫瘤往往導(dǎo)致組織水腫、增生，解剖結(jié)構(gòu)界限不清，極易導(dǎo)致?lián)p傷，這也是手術(shù)的難點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)所在，術(shù)中應(yīng)遵循解剖結(jié)構(gòu)，耐心仔細(xì)游離，徹底切除腫瘤組織，尤其是縱隔脂肪組織應(yīng)完全清掃。如腫瘤侵犯上腔靜脈較重，切忌強(qiáng)行分離，以免出血，可游離近端雙側(cè)無名靜脈，完成血管置換后一并切除。（2）上腔靜脈重建方式選擇。上腔靜脈重建方式有上腔靜脈壁部分切除后直接縫合、上腔靜脈修補(bǔ)、人工血管置換等三種。在徹底切除腫瘤的前提下，如僅為局部受侵，縫合后血管內(nèi)徑不小于原直徑1/2，可直接縫合；否則采用自體心包補(bǔ)片予以修補(bǔ)，以免狹窄導(dǎo)致回流不暢或血栓形成；如上腔靜脈受侵范圍較大，切除較多，則給予人工血管置換。（3）人工血管置換在腫瘤及雙側(cè)無名靜脈完全游離后方可分側(cè)進(jìn)行。首先完成與右心耳或右心房的吻合，僅在無名靜脈吻合時(shí)方可阻斷單側(cè)無名靜脈，吻合時(shí)保持對側(cè)無名靜脈開放及上腔靜脈回流通暢，完成吻合后立即排氣、開放，再進(jìn)行對側(cè)吻合，確保整個(gè)過程中腦部血液回流。（4）吻合時(shí)應(yīng)連續(xù)外翻縫合，保證吻合嚴(yán)密，如有漏血，可間斷外翻縫合加固；確保吻合口內(nèi)面光滑平整，避免血栓形成。

3.5 腦保護(hù) 以往在上腔靜脈置換時(shí)需要阻斷上腔靜脈，一般阻斷時(shí)間在 22～65 min 較為安全［15，16］，阻斷時(shí)間較長會出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫；有學(xué)者術(shù)中采用無名靜脈-右心房插管轉(zhuǎn)流加以避免［17］，但需要肝素化抗凝，加重術(shù)中出血，影響視野顯露與手術(shù)操作。該組病例改進(jìn)手術(shù)方法，采用不阻斷上腔靜脈，雙側(cè)無名靜脈分別單獨(dú)阻斷吻合的方法，以期解決上述問題。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組兩側(cè)無名靜脈分別單獨(dú)阻斷，完成兩側(cè)吻合時(shí)間略長于對照組上腔靜脈阻斷時(shí)間，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同側(cè)無名靜脈阻斷后，頸內(nèi)靜脈壓力雖較術(shù)前升高，但低于對照組上腔靜脈阻斷時(shí)的壓力。該方法在安全時(shí)限內(nèi)，腦部血液回流不中斷的情況下完成血管吻合，既防止上腔靜脈阻斷引起腦部血液回流障礙，又避免了插管轉(zhuǎn)流帶來的抗凝、出血、顯露等問題，效果良好，無腦水腫等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，顯示出在腦保護(hù)方面的優(yōu)勢。

盡管吻合過程中腦部血液回流沒有中斷，但數(shù)據(jù)顯示阻斷側(cè)頸內(nèi)靜脈壓力仍是升高的，采取一定措施進(jìn)行腦保護(hù)是必要的。筆者所在研究團(tuán)隊(duì)主要采取以下措施：（1）阻斷單側(cè)無名靜脈吻合時(shí)，體位采取頭高腳低，約20°左右，利于腦部血液回流。（2）頭部冰帽降溫、控制性降低血壓。（3）最大限度縮短無名靜脈阻斷時(shí)間。吻合前將腫瘤連同上腔靜脈、雙側(cè)無名靜脈充分游離，完成一切準(zhǔn)備工作；提高血管吻合技術(shù)，縮短吻合時(shí)間。（4）術(shù)前頸內(nèi)靜脈置管，術(shù)中監(jiān)測壓力，如頸內(nèi)靜脈壓力較阻斷前上升20 cmH2O以上，可經(jīng)靜脈置管放血，下肢靜脈回輸。（5）無名靜脈開放后，酌情給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）、呋喃苯胺酸（速尿）、甘油果糖等藥物腦保護(hù)。

3.6 術(shù)后抗凝 人工血管抗凝的問題十分重要，但目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中外不同學(xué)者有各自不同的觀點(diǎn)與做法［3，18－21］。 綜合考慮各種因素，本組病例術(shù)中將人工血管內(nèi)部表面以肝素鹽水沖洗浸泡抗凝，不進(jìn)行全身肝素化；術(shù)后每日肌肉注射低分子肝素鈉2500單位，一周后換為華法林口服，將凝血酶原時(shí)間調(diào)整為正常值的1.2～1.5倍，終身服藥，定期復(fù)查，目前尚未見栓塞病例。文獻(xiàn)報(bào)道，人工血管置換術(shù)后出現(xiàn)部分栓塞，由于側(cè)支循環(huán)的建立對患者影響不大［19，20］。但術(shù)后再次出現(xiàn)上腔靜脈綜合征時(shí)，應(yīng)考慮到人工血管栓塞，經(jīng)血管CTA檢查證實(shí)后，可酌情考慮溶栓治療，或手術(shù)取出人工血管，去除血栓后再次吻合。

復(fù)雜縱隔惡性腫瘤治療難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，長期生存率低。本文通過此組病例對上腔靜脈重建在復(fù)雜縱隔腫瘤外科治療中的應(yīng)用進(jìn)行討論，并對手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，以期提高手術(shù)質(zhì)量，改善治療效果，延長患者生存期。而對合并侵犯其他重要縱隔器官的復(fù)雜縱隔腫瘤的外科治療，仍需繼續(xù)探索，需重視放化療、靶向治療等方法的合理、綜合應(yīng)用，方能收到好的治療效果。

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