鐘瑞蓬，李優(yōu)春，黃春玲，劉曉成，黃桂明

隨著生活水平的提高，肥胖患者的手術日益增多。我國衛(wèi)生部疾控司根據我國具體情況規(guī)定，肥胖診斷界值BMI超過28為肥胖[1]。肥胖患者病情復雜，特別是全麻后蘇醒時間長，清醒程度不易于判斷，復蘇并發(fā)癥多。如何找到一個客觀的指標指導肥胖患者復蘇值得關注。Narcotrend（NT）作為麻醉/腦電意識深度監(jiān)測的新技術，可使用普通心電極片，在頭部不同位置采集即時腦電信號，且適合于各類手術患者，其在預測意識消失和恢復的趨勢上有新的分級標準，預測麻醉狀態(tài)患者體動的Pk值（0.94）大于B1S（0.79）[2-3]。本研究通過觀察和比較不同BMI患者全麻行腹腔鏡手術后蘇醒期不同階段的NI指數(shù)（NTI）。探討NT監(jiān)測指導肥胖患者的復蘇的可能性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經醫(yī)院倫理委員會同意，研究納入2017年3月～2018年3月選擇ASAⅠ～Ⅱ級，擇期全身麻醉下行腹腔鏡手術患者40例，年齡30～60歲，男女不限。排除存在困難氣道、惡病體質及病態(tài)肥胖患者，按不同BMI指數(shù)分為兩組，N組BMI≤27.9，M組≥28.0，每組20例。術前24 h內未使用鎮(zhèn)靜藥物，預計手術時間2 h。

1.2 麻醉方法 入室建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測ECG，BP，HR，SPO2。酒精脫脂處理前額皮膚，正確連接Narcotrend監(jiān)測儀，使其阻抗＜8 KΩ。麻醉誘導前監(jiān)測NTI值。誘導采用慢誘導泵注丙泊酚，瑞芬太尼，待達到麻醉深度NTI（37～64），單次推注順阿曲庫胺0.4 mg/kg，3 min后行氣管插管。術中調節(jié)呼吸參數(shù)，維持PetCO2在35～45 mmHg，調節(jié)七氟醚用量，使麻醉深度維持在NTI（37～64）。手術結束后停用所有麻醉藥，單次靜注托烷司瓊5 mg預防嘔吐并轉蘇醒室復蘇。每1 min秒輕拍并呼喚患者名字至患者有反應，當患者能做指向性動作時，視為患者清醒，當患者呼吸平穩(wěn)，VT≥400 ml，SpO2≥95時拔除氣管導管。離室標準為Steward評分≥4分。

1.3 觀察指標 監(jiān)測麻醉誘導前患者（T0）時，蘇醒期對刺激有反應時（T1），定向力恢復時（T2），拔管時（T3），離室時（T4）的NTI，并記錄蘇醒時間（停藥至蘇醒拔管的時間）、NTI=80至拔管時間（拔管遲滯時間）、出蘇醒室時間。記錄患者蘇醒期有無躁動，拔管后有無嗜睡、低氧血癥、惡心嘔吐，術后24 h回訪術中知曉情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較 兩組患者的臨床資料及手術情況比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組臨床資料比較（x±s）Table 1 Comparison of two groups of clinical data(x±s)

2.2 兩組患者不同時段NTI監(jiān)測結果比較 誘導前T0，T1，T2兩組間NTI監(jiān)測結果無統(tǒng)計學意義，在T3時NTI，M組（84.9±1.9）明顯低于N組（87.2±1.6），見表2。

2.3 兩組患者蘇醒期時間比較 兩組拔管遲滯時間兩組無統(tǒng)計學意義。M組對刺激有反應時間，清醒時間，拔管時間，蘇醒時間，離室時間明顯長于N組，兩組均無蘇醒期躁動，拔管后未出現(xiàn)嗜睡，氧飽和度下降等相關不良反應，術后隨訪亦無術中知曉及相關不良反應，見表3。

3 討論

肥胖患者的病理生理特點復雜，并常伴有高血壓，糖尿病等基礎性疾病。術后蘇醒期易出現(xiàn)嗜睡，蘇醒延遲，低氧血癥、高碳酸血癥、肺不張等嚴重并發(fā)癥[4]，圍術期特別是麻醉蘇醒期對患者意識的判斷及維持患者血流動力學的平穩(wěn)至關重要。

表2 兩組患者不同時段NTI監(jiān)測結果比較（x±s）Table 2 Comparison of NTI monitoring results in two groups of patients(x±s)

表3 兩組患者蘇醒期時間比較（x±s）Table 3 Comparison of wake time between the two groups(x±s)

與正常體質量相比，肥胖患者對麻醉藥物的需求可能會因為藥物代謝動力學改變而改變[5-6]，有研究表明，肥胖患者對吸入麻醉藥物的攝取明顯高于正常體質量患者，而術后藥物的清除直接影響著患者的蘇醒。本研究術中以七氟醚吸入，瑞芬太尼泵注維持，間斷給予肌松藥，肥胖組患者的對刺激有反應時間，清醒時間，拔管時間及離室時間明顯長于正常體質量組，這與雷鐘等[7]學者的研究結果一致，可能是停藥后，血液及脂肪組織中的吸入麻醉藥的釋放再作用于相應效應器，產生的麻醉作用。

Narcotrend監(jiān)測能客觀的反映患者的意識恢復情況，被廣泛運用于術后麻醉的復蘇。與BIS相比，NTI在較深麻醉狀態(tài)時呈下降趨緩,而蘇醒期回升速度較快,反映恢復質量性能略優(yōu)于BIS[8]，本研究中，肥胖組與正常體質量組患者在對刺激有反應及清醒時，NTI無明顯差異，但在達到氣管拔管條件時，肥胖組明顯低于正常體質量組，而且在拔管延遲時間上，兩組患者的時間并沒有顯著差異。這就表示，肥胖患者可能并不需要比正常體質量患者達到更高的NTI而實施氣管拔管。原因可能是氣管拔管條件主要涉及的是患者能在肌力恢復后進行指令性動作，自主呼吸能滿足全身的氧供，對意識恢復沒有提更高要求。肥胖患者組織再釋放的麻醉藥對患者肌力的影響比較小，而對患者的意識產生影響從而表現(xiàn)出肥胖患者在達到拔管條件時NTI低于正常體質量組。

本研究中，在達到離室標準時，肥胖組NTI明顯低于正常組，這可能與血液及脂肪組織中吸入麻醉藥物的持續(xù)釋放再作用有關，低血藥濃度的麻醉對患者的意識產生影響卻并不對離室產生影響，進而表現(xiàn)出與正常體質量組的差異。

綜上所述，肥胖患者全麻蘇醒時間顯著長于正常體質量患者，肥胖患者可能不需要達到更高的NTI能安全拔管。Narcotrend能有效的反應肥胖患者蘇醒期的意識狀態(tài)，為今后研究Narcotrend監(jiān)測指導肥胖患者復蘇提供了可能性。同時應該注意，肥胖患者病理生理復雜，我們不能依靠單一的監(jiān)測方法去復蘇患者，應綜合各種監(jiān)測手段，安全復蘇。

[1] 鄧小明,姚尚龍,于布為,等.現(xiàn)代麻醉學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:1732．

[2] 高建東,趙玉潔,岳云.Narcotrend在麻醉深度監(jiān)測上的優(yōu)劣與BIS對比的臨床研究[J].中華麻醉學,2012,32(5):626-628.

[3] Schmidt GN,Bischoff P,Stand T,et al.Nawotrend and Bispectral Index monitor are snperfor to classic eleetroencephalographic parameters for the assessment of anesthetic states during propofol-remifentanil anesthesia[J].Anesthesiology,2003,99(5):1072-1077.

[4] 張勝利.肥胖對麻醉患者麻醉蘇醒后呼吸系統(tǒng)的影響分析[J].中國基層醫(yī)藥,2014,21(17):2611-2613.

[5] Lemmens HJ.Perioperative pharmacology in morbidobesity[J].Curr Opin Anaesthesiol,2010,23(4):485-489.

[6] Konran FM,Kramerkm,Schroedertr,et al.Anesthesia and bariatric surgery[J].Anaesthesist,2011,60(7):607-616.

[7] 雷鐘.七氟醚對肥胖病人蘇醒質量的影響[J].臨床麻醉學,2012,28(6):562-563.

[8] 周納武,馬星鋼,萌利剛.腦電雙頻指數(shù)及麻醉趨勢指數(shù)在學齡前兒童腹腔鏡手術中的變化[J].中國醫(yī)藥導報,2015,12(13):125-128.