王建宇，薛華，張梅

（北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，北京 102208）

痔是臨床常見疾病，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）系基于肛墊下移學(xué)說發(fā)展起來的，是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的新術(shù)式[1]。單純PPH較傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式術(shù)后痛感輕，但患者對(duì)術(shù)后疼痛仍難以耐受，往往需要術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCIA）來緩解疼痛[2-3]。阿片類鎮(zhèn)痛藥是術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物，其中舒芬太尼主要作用于μ-阿片受體，親脂性強(qiáng)，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間久的特點(diǎn)[4-5]。地佐辛是κ-阿片受體激動(dòng)劑，及μ-受體激動(dòng)-拮抗劑，是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前，地佐辛復(fù)合舒芬太尼已廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[2-3]。本研究試圖通過比較不同劑量舒芬太尼復(fù)合固定劑量地佐辛用于PPH術(shù)后PCIA的臨床療效及安全性，探討舒芬太尼復(fù)合地佐辛用于PPH術(shù)后PCIA的最佳藥物比例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2017年12月期間，本院擇期行PPH的患者（ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)）90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為A組、B組與C組，每組30例。A組男23例，女7例；年齡28～65歲，平均年齡（51.32±5.91）歲；體質(zhì)量50～98 kg，平均體質(zhì)量（74.05±4.68）kg。B組男22例，女8例；年齡29～63歲，平均年齡（50.10±5.73）歲；體質(zhì)量51～95 kg，平均體質(zhì)量（74.29±4.93）kg。C組男23例，女7例；年齡30～65歲，平均年齡（52.34±5.36）歲；體質(zhì)量53～90 kg，平均體質(zhì)量（73.68±5.24）kg。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量等基線資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并取得患方書面知情同意和理解與配合。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)；②術(shù)前實(shí)驗(yàn)室和常規(guī)檢查結(jié)果未見明顯異常；③無研究使用藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肺、肝、腎等器官功能異常者；②有阿片類藥物過敏史者；③認(rèn)知功能障礙者；④不同意納入本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前1天做好腸道準(zhǔn)備，入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧飽和度和心電圖，通過鼻導(dǎo)管給氧。麻醉方法采用腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）：于L3～4間隙穿刺成功后，0.5%重比重鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763）8～10 mg行蛛網(wǎng)膜下腔注射，置入硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中硬膜外均未追加藥物。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 電子鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：背景劑量2 ml/h，沖擊劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。手術(shù)結(jié)束前15 min緩慢靜脈注射（給藥時(shí)間超過5 min）格拉司瓊（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20041206）3 mg，接電子鎮(zhèn)痛泵行PCIA并給予1次沖擊劑量。3組患者PCIA鎮(zhèn)痛泵配方如下。

A組：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054171）1.0μg/kg+地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080329）0.3 mg/kg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 ml；B組：舒芬太尼1.5μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 ml；C組：舒芬太尼2.0μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 ml。

1.3 觀察指標(biāo)觀察3組患者術(shù)后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）以及48 h（T4）共4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS）、靜息狀態(tài)與翻身運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、24小時(shí)內(nèi)PCIA總的按壓次數(shù)與用藥總量以及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

RSS評(píng)分：1分：患者焦慮、激動(dòng)或不安；2分：患者合作、服從及安靜；3分：患者入睡，僅對(duì)命令產(chǎn)生反應(yīng)；4分：患者入睡，對(duì)輕度搖晃或稍大的聲音刺激有反應(yīng)；5分：患者入睡，對(duì)傷害性刺激有反應(yīng)；6分：患者入睡，對(duì)上述刺激均無反應(yīng)[6]。

VAS評(píng)分：在白紙上畫一條長為10 cm的直線，其中一端定義為“0”，表示無疼痛感；另一端定義為“10”，代表疼痛劇烈；將線段均分為10等份，依次代表不同程度的疼痛。囑患者根據(jù)主觀感受在橫線上相應(yīng)位置劃下記號(hào)，以表示疼痛的程度[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究均采用SPSS 17.0軟件包處理分析數(shù)據(jù)資料，RSS評(píng)分、VAS評(píng)分及用藥總量等計(jì)量資料以“x±s”表示，3組間各時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析和兩兩SNK-q檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者RSS評(píng)分的比較 T1時(shí)，B組、C組患者RSS評(píng)分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他相同時(shí)間點(diǎn)3組患者RSS評(píng)分的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 3組患者RSS評(píng)分的比較（x±s，分）Table 1 Comparison of RSS scores in group 3 patients(x±s,scores)

2.2 靜息狀態(tài)及翻身運(yùn)動(dòng)時(shí)3組患者VAS評(píng)分的比較 T1時(shí)靜息狀態(tài)下A組患者VAS評(píng)分高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下3組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)翻身運(yùn)動(dòng)時(shí)3組患者VAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)3組患者PCIA總的按壓次數(shù)和用藥總量的比較 A組患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)PCIA總的按壓次數(shù)為9次，明顯高于B組（4次）和C組（3次）。

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)3組患者PCIA用藥總量：A組（66.62±3.87）ml，B組（56.21±3.29）ml，C組（57.04±3.50）ml。A組患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)PCIA用藥總量高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tAvsB=11.23，P=0.00；tAvsC=10.06，P=0.00）。

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 A組患者術(shù)后PCIA過程中出現(xiàn)頭暈1例，惡心嘔吐2例，總計(jì)3例，不良反應(yīng)總的發(fā)生率為10.00%（3/30）；B組患者術(shù)后PCIA過程中發(fā)生頭暈2例，惡心嘔吐2例，總計(jì)4例，不良反應(yīng)總的發(fā)生率為13.33%（4/30）；C組患者術(shù)后PCIA過程中出現(xiàn)頭暈3例，嗜睡2例，惡心嘔吐6例，總計(jì)11例，不良反應(yīng)總的發(fā)生率為36.67%（11/30）。C組患者不良反應(yīng)總的發(fā)生率高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2AvsC=5.96，P=0.02；χ2BvsC=4.36，P=0.04）。

表2 靜息狀態(tài)及翻身運(yùn)動(dòng)時(shí)3組患者VAS評(píng)分的比較（x±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores in 3 groups of patients with resting state and body movement(x±s,scores)

3 討論

術(shù)后疼痛不僅增加了患者不必要的痛苦，對(duì)患者身心造成折磨；同時(shí)，疼痛可引起交感神經(jīng)興奮，引起患者體內(nèi)糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素升高，導(dǎo)致糖原分解與糖異生作用增強(qiáng)，發(fā)生應(yīng)激性高血糖[8-9]；另外，疼痛一定程度上可引起機(jī)體炎癥因子的釋放，導(dǎo)致其他各種并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響[10-11]。

PCIA是通過已建立好的靜脈通道給藥的系統(tǒng)，患者根據(jù)自身疼痛情況，使用PCIA系統(tǒng)控制給藥，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[12]。PCIA操作簡單，避免了首關(guān)消除作用，無需硬膜外置管，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果確切、護(hù)理便捷等特點(diǎn)，PCIA的應(yīng)用有效地緩解了術(shù)后疼痛，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。PCIA常用的藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥和局麻藥等[13]，其中阿片類鎮(zhèn)痛藥是術(shù)后鎮(zhèn)痛的最常用藥物。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，能通過血液循環(huán)作用于腦部疼痛中樞[14]，同時(shí)也是一種特異性μ-阿片受體激動(dòng)劑，具有較高的親脂性，能輕易透過血-腦屏障，與阿片受體結(jié)合，激發(fā)阿片肽的釋放，同時(shí)抑制去甲腎上腺素的釋放，提高機(jī)體痛閾，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。地佐辛是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬于混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)κ-受體具有激動(dòng)作用，而對(duì)μ-受體兼有激動(dòng)-拮抗的雙重作用，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制作用。在已經(jīng)使用了阿片類藥物的患者有減輕阿片類藥物副作用的效應(yīng)，適當(dāng)?shù)呐湮榭赡懿粶p低鎮(zhèn)痛作用，反而可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[15]。

目前，臨床上PCIA多采用不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，舒芬太尼復(fù)合地佐辛是最常見的藥物配伍。本研究比較了不同劑量舒芬太尼復(fù)合固定劑量地佐辛在PPH術(shù)后PCIA的臨床療效及安全性。結(jié)果顯示，T1時(shí)間點(diǎn)，B組、C組患者RSS評(píng)分高于A組，而A組患者VAS評(píng)分高于B組、C組，A組患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)PCIA總的按壓次數(shù)與用藥總量均高于B組、C組。表明舒芬太尼配伍劑量為1.0 μg/kg時(shí)，術(shù)后早期的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用不足，痛感較重，導(dǎo)致患者焦慮、激動(dòng)或不安，需要多次按壓鎮(zhèn)痛泵追加藥物以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，因而鎮(zhèn)痛泵用藥總量較高；而舒芬太尼配伍劑量為1.5μg/kg和2.0 μg/kg時(shí)，均能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，患者清醒，痛感較輕，安靜合作。

本研究結(jié)果還顯示，C組患者不良反應(yīng)總的發(fā)生率高于A組、B組。表明舒芬太尼配伍劑量為2.0 μg/kg時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率較高；舒芬太尼配伍劑量為1.0μg/kg和1.5μg/kg時(shí)，可降低其不良反應(yīng)的發(fā)生率。與高瑋等在上腹部及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究結(jié)果類似[3]。

綜上所述，不同劑量舒芬太尼復(fù)合固定劑量地佐辛用于PPH術(shù)后PCIA，當(dāng)藥物比例為舒芬太尼1.5 μg/kg復(fù)合地佐辛0.3 mg/kg時(shí)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較好，且不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，安全性較高，可供臨床選用。

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