熊萍，章玉英，董赟，石嵐，付琴

PICC（外周靜脈置入中心靜脈導管）是指通過穿刺外周靜脈插入一根中心導管，并在右心房入口或者上腔靜脈處將尖端固定的一種深靜脈導管置入術，置管時間較長，操作方便快捷，患者出現的并發(fā)癥較少，且具有較高的安全性，現已被用于腫瘤的化療治療中［1］。正規(guī)化療一般在3～6個療程，一般1個周期是22～28 d，時間可持續(xù)半年左右［2］。靜脈治療護理技術操作規(guī)范中規(guī)定：PICC導管在治療間歇期間應每周至少維護1次，超過1周為換藥延遲?；熼g歇期，PICC攜管患者出院休養(yǎng)，PICC導管維護是否及時、正規(guī)，可直接影響導管的安全性和留置時間長短。臨床上發(fā)現PICC攜管患者在化療間歇期容易延遲換藥，易引起導管脫出/移位、感染、血栓、堵管、靜脈炎等一系列并發(fā)癥，嚴重情況下會被迫拔管，不利于患者的治療，同時延長住院時間，浪費大量的醫(yī)療資源，增加社會負擔和家庭負擔，進一步增加了護理難度。信息-動機-行為技巧模型（IMB）是通過提供有利的信息，改變患者的態(tài)度從而促進建立特定的行為模式［3］。該模式已經在艾滋病，糖尿病及心血管疾病中取得良好的效果［4-5］。本研究將IMB模型應用于PICC患者的隨訪管理中，評價該模式對改善PICC攜管患者延遲換藥問題及降低并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年7月～2016年7月本科乳腺癌并首次置入PICC患者200例作為研究對象。納入標準：①經臨床和病理確診為乳腺癌患者并首次置入PICC導管；②年齡＞18歲；③PICC置管方式均采用B超引導下改良塞丁格技術；④研究前，家屬、患者均知情，并簽署《知情同意書》。排除標準：①存在溝通障礙、精神疾病、意識障礙的患者；②腎、肺、心、肝等臟器合并其他重大疾病的患者；③配合度、依從性較差的患者；④臨床資料不完整的患者；⑤存在血液疾病、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、重大感染的患者。按設定標準納入200例首次置入PICC導管的乳腺癌患者，患者均為女性，年齡26～75歲，平均51歲。以隨機數字法分實驗組（n=100）和對照組（n=100）。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 發(fā)放PICC相關材料，PICC維護手冊，出院指導包括飲食指導、活動方案、居室環(huán)境及個人衛(wèi)生指導，PICC攜管患者的衣著指導。

1.2.2 實驗組 在常規(guī)護理的基礎上，應用IMB模型理論進行干預。成立干預小組，組成人員分別是副主任醫(yī)師1名、副主任護師1名、主管護師2名、護師2名。所有小組成員均進行PICC相關知識、MB模型相關知識的培訓和學習，對研究的兩組患者進行護理干預，直至拔除導管，同時患者住院的這一段時間內，進行電話隨訪、PICC?？崎T診等形式進行干預。干預小組應用IMB模型對實驗組患者實施干預，每次住院期間各1次，每次出院期間各1次，直至治療完成順利拔管。每次干預的時間約30 min，措施如下。

（1）信息干預：采用針對性有利信息支持進行信息干預，自行編制《PICC患者護理需求表》，包括疾病治療方法，PICC置管的目的、優(yōu)點、適應證，PICC置管費用，PICC置管方法，PICC導管護理，可能出現的并發(fā)癥、日常活動、心理調節(jié)、運動方法、情感上的支持，出院指導等22個條目。干預效果可采用科室自制的問卷調查表評定，可通過面對面的交流形式與患者、家屬取得聯系，并積極的鼓勵家屬參與其中，對患者/家屬提出的關于PICC導管方面的維護知識與護理疑問給予解釋，澄清。使其能積極配合PICC導管的護理，并給予下一次信息支持。

（2）動機干預：腫瘤患者因治療時間長，經濟困難，換藥醫(yī)院路途遠，無家屬陪伴等原因造成按時換藥的依從性差，腫瘤患者情緒容易焦慮，悲觀。PICC攜管時間長，加之年齡，文化程度，接受能力的不同，導致PICC攜管患者延遲換藥。增加PICC導管并發(fā)癥的發(fā)生風險，因此采用動機性訪談進行動機干預。了解患者家屬對患者的支持情況，包括情感的支持，經濟的支持，家庭及本人的經濟狀況。了解患者有無焦慮、悲觀、抑郁、恐懼等負性心理，結合其家庭情況、文化程度等對患者進行針對性的心理疏導，促使其客觀、正確的認識PICC置管治療，幫助患者樹立信心，恢復正常的心態(tài)［6］。引導患者認識到PICC導管維護的重要作用，PICC導管對順利完成治療的重要性。為患者提供個體化的、合理的、易于實施的、科學的建議。制訂PICC維護計劃，充分利用社會、家庭資源，建立一個有利于PICC導管維護的外圍環(huán)境，以保證計劃的可行性和有效性。

（3）行為技巧干預：隨著PICC攜管時間的延長，患者因攜管性疲乏，對按時PICC導管維護的依從性降低，延遲換藥時有發(fā)生。應強化患者導管維護的知識，告知延遲換藥易引起導管并發(fā)癥的發(fā)生?；颊邿o特殊情況每周維護1次，包括更換接頭，脈沖式沖封管，更換貼膜。夏季出汗較多，靈活掌握換藥時間，如有敷料潮濕、卷邊、脫落、松動，要及時到醫(yī)院換藥，保持敷料清潔，干燥，防止感染及導管脫出?；熼g歇期的重點是院外對導管的維護，所以院外維護的質量與PICC置管術的成功率有著極為密切的聯系［7］。本科PICC?？谱o士對出院攜管患者進行出院指導、健康教育，向患者詳細告知PICC置管的必要性及日常生活中需要注意的事項，如置管肢體可從事一般性日常工作，刷牙、洗臉、梳頭、穿衣、吃飯等，避免提重物、挎包、激烈運動。乳腺癌患者置管后應選擇開衫，可指導其雙手后伸，家屬從患者身后協(xié)助穿脫衣服。出院帶管期間避免游泳、盆浴、泡澡等，可淋浴，淋浴前用保鮮膜嚴密包裹，淋浴后立即檢查貼膜有無潮濕，若有潮濕及時更換。指導患者學會自我觀察導管狀況，觀察穿刺點周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹、滲液、滲血，貼膜處有無皮疹，瘙癢等過敏反應，輸液接頭有無松動、脫落，導管體外部分有無打折、破損，如有異常及時聯系PICC?？谱o士，并到醫(yī)院換藥處理。出院時提供患者當地PICC?？凭S護點及PICC?？谱o士的聯系電話。幫助建立PICC攜管患者QQ群，微信群，?？谱o士可根據患者的恢復情況或者疑問進行針對性、專業(yè)性的指導，方便病友間的相互交流，醫(yī)患間的溝通。

（4）實施：根據患者的一般資料、調查結果，制定符合實際情況的、個體化的IMB模型，住院期間采用面對面的交談干預方式，出院期間采用電話隨訪，QQ，微信的方式進行溝通干預，循序漸進地對患者及家屬進行健康教育，并每次給予評價，根據患者個體情況的不同，具有針對性的不斷調整，形成一套完整的IMB模型護理方案。

1.3 觀察指標 包括：①《PICC患者護理需求表》并以此作為實施干預的基本依據；②PICC維護本記錄的維護情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數據均用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計處理，計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組的延遲換藥、并發(fā)癥發(fā)生率均比對照組的低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者延遲換藥及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 1 Comparison of patients with delayed change and complication rate between two groups[n(%)]

3 討論

出院后乳腺癌PICC攜管患者在化療間歇期的導管維護非常重要，出院后管道維護護理質量與PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生情況及其使用情況有著極為密切的聯系［8］。乳腺癌PICC攜管患者因帶管時間長，出院后離換藥醫(yī)院路途遠，換藥不方便等原因，導致遵醫(yī)行為的自覺性和依從性較差，延遲換藥情況時有發(fā)生。本研究中，在設計IMB模型理論之前，對患者進行預調查《PICC患者護理需求表》的相關調查，分析出了不同患者PICC置管期間的不同護理需求，行為技巧資料，找出患者容易延遲換藥的原因，個體的薄弱環(huán)節(jié)，制定具有針對性的干預方案。干預過程中提供導管維護相關知識宣教，增強患者的心理動機，不斷鞏固加強患者的健康行為理念，提供可行的行為技巧，提高患者遵醫(yī)行為的自覺性和依從性。

IMB模型最重要的3個組成部分是行為技巧、動機與信息，結合不同患者的健康行為對其PICC置管的相關信息和知識進行調整，需要改變的行為動機分別是家人及社會的支持、個體改變行為的意愿、個體積極的態(tài)度等［9］。趙媛等［10］研究中證實：髖關節(jié)置換術患者的患者予以IMB模型護理干預，患者的自我管理能力有了顯著提升。從表1中可以看出實驗組患者延遲換藥情況明顯減少，本研究中，實驗組的延遲換藥、并發(fā)癥發(fā)生率均比對照組的低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。證實了IMB模型護理干預在PICC置管期間的重要性，在臨床中具有較高的借鑒價值。化療間歇期主要通過提供出院乳腺癌PICC攜管患者當地的PICC?？谱o理點，PICC專科護理人員的聯系電話，建立電話隨訪登記本，由護理干預小組定期進行電話隨訪，建立QQ群、微信群便于醫(yī)患溝通，病友間交流、自我管理技巧，促進患者保持正確的健康行為，提升其自我管理能力和水平，從而提高患者的自我管理水平，減少出院乳腺癌PICC攜管患者延遲換藥及并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] Leroyer C,Lasheras A,Marie V,et al.Prospective followupofcomplications relatedtoperipherally inserted central catheters[J].Med Mal Infec,2013,43(8):350-355.

[2] 李靜玫,李海峰,馬萍,等.PICC置管導致醫(yī)院感染暴發(fā)事件流行病學調查[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(3):345-347.

[3] Kudo Y.Effectiveness of a condom use educational program developed on the basis of the information motivationbehavioralskillsmodel[J].JpnJNurs Sci,2013,10(1):24-40.

[4] Cai Y,Wang Y,Zheng Z,et al.Predictors of reduciong sexual and reproductive risk behaviors based on the information-motivation-behavioral skills（IMB）modcl among unmarried rural-to-urban femadle migrants in Shanghai,China[J].Plos One,2013,8(4):e62787.

[5] Mayberry LS,Osborn CY.Empirical validation of the framework for intervention[J].Diabetes Care,2014,37(5):1246-1253.

[6] 袁文華,陳莉,李淑華,等.信息-動機-行為模型在2型糖尿病患者護理中的應用研究[J].中華現代護理雜志,2011,17(21):2487-2489.

[7] 楊英,達朝錦,王雅寧.加強PICC導管維護的措施及體會[J].甘肅醫(yī)藥,2012,31(12):943-944.

[8] 徐軍霞,宋瑰琦,魯先秀,等.艾賓浩斯遺忘理論在癌癥PICC攜管患者出院隨訪健康教育中的應用[J].現代臨床護理,2015,14(1):33-35.

[9] 徐桂花,陸云,朱勤分.信息動機行為技巧模型健康教育在結腸造口患者中的實施觀察[J].護理學報,2015,22(8):67-69.

[10]趙媛,王燕,廉軍孝,等.信息-動機-行為技巧模型在老年全髖關節(jié)置換術患者早期康復護理中的應用研究[J].中華護理雜志,2014,49(8):952-956.