劉晃，鄭厚斌，張欣宗，唐運(yùn)革，劉興章，文任乾，余森泉，周雨，鐘安

(廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委男性生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510600)

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)靜脈、蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張和迂曲，在青壯年人群中高發(fā)，一般人群的發(fā)病率為10%～15%，而在不育癥人群中約為21%～41%[1]，是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一。目前手術(shù)治療被公認(rèn)是對(duì)精索靜脈曲張的首選治療方案，但其術(shù)后睪丸生精功能的恢復(fù)卻不十分理想。抑制素B(INHB)是抑制促性腺激素分泌的糖蛋白激素，目前被眾多學(xué)者認(rèn)為是正常精子形成最重要的診斷標(biāo)志物，可作為評(píng)價(jià)男性生精功能的可靠指標(biāo)[2]。本研究通過(guò)觀察精索靜脈曲張患者的精索靜脈血清INHB的濃度高低，探討其與精索靜脈曲張術(shù)后睪丸生精功能的關(guān)系，將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2014年1月至2015年7月到我院男科門(mén)診就診的，有正常性生活未采取任何避孕措施1年以上女方未孕的108例男性患者為研究對(duì)象，門(mén)診完善相關(guān)檢查后診斷為精索靜脈曲張引起的少、弱、畸形精子癥，于我院住院行精索靜脈曲張手術(shù)治療。108例患者中左側(cè)精索靜脈曲張78例，雙側(cè)精索靜脈曲張30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO第4版關(guān)于男性不育癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)精子參數(shù)符合WHO第5版《人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》關(guān)于少、弱、畸形精子癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)精索靜脈曲張符合人民衛(wèi)生出版社第8版《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》[5]和人民衛(wèi)生出版社第1版《男科學(xué)》[6]關(guān)于精索靜脈曲張的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；(4)依從性高，樂(lè)意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除手術(shù)禁忌證；(2)排除睪丸外傷、隱睪等手術(shù)史；(3)排除生殖道感染、傳染性疾病史；(4)排除染色體核型異常及Y染色體微缺失等遺傳性疾??；(5)排除先天性疾病及全身系統(tǒng)性疾病史；(6)排除長(zhǎng)期藥物、毒性物質(zhì)接觸史；(7)排除女方因素導(dǎo)致的不育等綜合因素。

根據(jù)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查精子參數(shù)的改善程度，分成手術(shù)無(wú)效組54例、顯效組54例。所有患者手術(shù)前均充分知情同意并簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

1. 手術(shù)方法：所有患者完善相關(guān)檢查后，均于上午9～12時(shí)之間在硬膜外麻醉下進(jìn)行顯微精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中取內(nèi)環(huán)口處橫行小切口切開(kāi)皮膚，鈍性分離皮下組織至腹外斜肌腱膜，剪開(kāi)腹外斜肌腱膜，分開(kāi)腹橫筋膜和腹內(nèi)斜肌肉暴露精索，打開(kāi)精索包膜，剝離精索內(nèi)脂肪，游離精索血管，進(jìn)行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)中采用無(wú)菌測(cè)量尺進(jìn)行靜脈直徑的測(cè)量和抽取曲張的精索靜脈血，離心獲得精索靜脈血清，4℃冰箱保存待統(tǒng)一檢測(cè)。

2. 精液檢測(cè)：所有患者于手術(shù)前1 d和術(shù)后3個(gè)月參照WHO標(biāo)準(zhǔn)在禁欲5 d后手淫法取得完整的精液標(biāo)本，置于37℃水浴箱內(nèi)，精液充分液化后按照《人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》操作由專(zhuān)人進(jìn)行精子參數(shù)的檢測(cè)。

3. 血液檢測(cè)：所有患者于手術(shù)前1個(gè)月內(nèi)和術(shù)后3個(gè)月上午8時(shí)由專(zhuān)人抽取空腹外周靜脈血注入非抗凝離心管，以3 000g離心15 min，分離血清置4℃冰箱保存待統(tǒng)一檢測(cè)。其中外周血性激素的檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清FSH、LH、睪酮(T)水平，使用德國(guó)Bayel公司試劑盒，按試劑盒要求規(guī)范操作；INHB檢測(cè)采用美國(guó)Beckman Coulter公司試劑盒進(jìn)行Elisa檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

4. 隨訪：所有患者均有專(zhuān)人進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪患者術(shù)后3個(gè)月的精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)、正常形態(tài)精子百分率、外周血性激素、外周血INHB等指標(biāo)。

5. 療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[7]，術(shù)后3個(gè)月隨訪精液參數(shù)改善情況。根據(jù)改善程度分為兩個(gè)等級(jí)：(1)顯效：精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)、正常形態(tài)精子百分率3項(xiàng)中有1項(xiàng)或多項(xiàng)有顯著提高；(2)無(wú)效：精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)、正常形態(tài)精子百分率3項(xiàng)均無(wú)顯著提高。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)前一般資料情況

本研究納入的108例患者年齡22～38歲，平均年齡(29.8±3.5)歲；原發(fā)不育者82例，繼發(fā)不育者26例；病程1～4年，平均病程(2.4±0.9)年。無(wú)效組與顯效組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)(表1)，兩組具有可比性。

二、兩組患者手術(shù)前后精液參數(shù)比較

顯效組術(shù)后的精子濃度、PR精子總數(shù)、正常形態(tài)精子百分率及外周血INHB均較術(shù)前有顯著提高(P<0.05)，但外周血性激素水平無(wú)顯著變化(P0.05)(表2)。無(wú)效組術(shù)后的外周血INHB水平[(139.33±7.13)pg/ml]較術(shù)前[(134.37±6.61)pg/ml]有顯著提高(P<0.05)，其他各項(xiàng)指標(biāo)之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

三、兩組患者術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較

無(wú)效組與顯效組比較，術(shù)后外周血性激素、外周血INHB、精索靜脈曲張的程度和直徑均無(wú)顯著性差異(P0.05)；但顯效組的術(shù)后精子參數(shù)和精索靜脈血清INHB水平顯著高于無(wú)效組(P<0.05)(表3)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

表2 顯效組手術(shù)前后相關(guān)參數(shù)比較(-±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較(-±s)

注：與無(wú)效組比較，*P<0.05

討 論

在WHO男性不育癥的常見(jiàn)病因中，精索靜脈曲張列居首位[3]，雖然目前對(duì)引起精索靜脈曲張的發(fā)生機(jī)制尚未有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，但其對(duì)于男性精子濃度、精子活力、精子正常形態(tài)等方面的負(fù)面影響被國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)[8-10]。目前手術(shù)治療仍是精索靜脈曲張的首選治療方案。但手術(shù)后不育患者的精子質(zhì)量變化不一，引起了部分學(xué)者對(duì)于手術(shù)處理精索靜脈曲張療效的爭(zhēng)議。我們?cè)谇捌诘难芯恐邪l(fā)現(xiàn)：手術(shù)治療精索靜脈曲張不育癥后2年配偶妊娠率顯著高于自然受孕率，但也有部分患者手術(shù)后精子參數(shù)未出現(xiàn)理想的變化[11]，這對(duì)于精索靜脈曲張手術(shù)的療效提出了挑戰(zhàn)。本次研究中只有50%的患者精子質(zhì)量有改善，這可能與我們觀察的時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月有一定關(guān)系，臨床中我們發(fā)現(xiàn)部分患者可以在術(shù)后6個(gè)月或1年左右才有精子質(zhì)量改善。

INHB是一種抑制促性腺激素分泌的糖蛋白激素，在育齡期男性它由支持細(xì)胞和各個(gè)不同時(shí)期的生精細(xì)胞共同作用而分泌產(chǎn)生。Dadfar等[12]發(fā)現(xiàn)INHB水平可以直接評(píng)估睪丸生精功能的高低。Canning等[13]對(duì)患有隱睪的男嬰進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，INHB水平與年齡有相關(guān)性，其可直接評(píng)估睪丸的生精功能和生精小管的發(fā)育狀態(tài)。辛玲等[14]對(duì)INHB亞基在1、4、8及28周齡小鼠睪丸和腦組織中的表達(dá)及分布進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)INHB可在不同周齡小鼠的腦組織和睪丸組織中表達(dá)，表達(dá)程度隨小鼠的周齡和體重增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，在成年小鼠的表達(dá)最高。Kim等[15]認(rèn)為INHB與FSH水平呈負(fù)相關(guān)，其參與FSH的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。Fujisawa等[16]發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張的發(fā)生影響了睪丸INHB的分泌，也導(dǎo)致了生精功能的降低。國(guó)內(nèi)姜應(yīng)傳等[17]也發(fā)現(xiàn)改進(jìn)型實(shí)驗(yàn)性左側(cè)精索靜脈曲張可以導(dǎo)致大鼠FSH的升高以及INHB的下降，這些變化可能是影響生育能力的機(jī)制之一。綜合國(guó)內(nèi)外的研究可見(jiàn)，INHB在精索靜脈曲張患者中對(duì)于生精功能的影響，其主要機(jī)制可能是精索靜脈曲張引起的血液返流造成了睪丸局部生精環(huán)境的損害，如睪丸溫度、缺氧、氧化應(yīng)激、血管毒性物質(zhì)、細(xì)胞凋亡、分子遺傳學(xué)等[18]方面的改變，尤其是當(dāng)損害影響了睪丸生精細(xì)胞、支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞等的功能時(shí)，常常就表現(xiàn)為精子發(fā)生的異常。本研究結(jié)果顯示108例患者行顯微精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)后其外周血的性激素水平較術(shù)前無(wú)顯著變化，但外周血的INHB卻均較術(shù)前有顯著提高(P<0.05)，尤其是顯效組，在術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)、正常形態(tài)精子百分率均有顯著提高，這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的觀察[19-20]相一致。

與其他學(xué)者研究結(jié)論有所不同的是，本研究中無(wú)效組術(shù)后外周血的INHB水平也較術(shù)前有顯著提高(P<0.05)，但術(shù)后3個(gè)月的精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)、正常形態(tài)精子百分率等參數(shù)卻未見(jiàn)顯著性變化，分析這可能與患者精索靜脈血清中的INHB水平變化有一定關(guān)系。為此，我們對(duì)手術(shù)中測(cè)量的無(wú)效、顯效兩組患者的精索靜脈曲張程度和直徑進(jìn)行了比較，將兩組手術(shù)中所收集的精索靜脈血清，做了精索靜脈INHB的檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然無(wú)效、顯效兩組間精索靜脈曲張的程度和直徑無(wú)顯著差異，但顯效組患者精索靜脈血清的INHB水平顯著高于無(wú)效組(P<0.05)，提示在手術(shù)前雖然無(wú)效、顯效兩組的精索靜脈曲張程度相同，但是顯效組患者睪丸內(nèi)的生精環(huán)境損害程度沒(méi)有無(wú)效組嚴(yán)重，因此，術(shù)后顯效組患者的生精功能恢復(fù)比無(wú)效組更為理想。結(jié)合前期研究，我們考慮精索靜脈血清中的INHB水平可能對(duì)評(píng)估精索靜脈曲張術(shù)后睪丸的生精功能更敏感，更能夠預(yù)測(cè)精索靜脈曲張手術(shù)的療效。

但由于樣本量比較小，分析的層次尚未深入，后續(xù)將在臨床中開(kāi)展多中心的大樣本量研究加以探討驗(yàn)證。

【參 考 文 獻(xiàn)】

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