唐榮昌

（廣東省東莞仁康醫(yī)院有限公司 東莞523952）

機(jī)械通氣采用提升輸氧量并降低二氧化碳潴留的方式來改善患者的內(nèi)環(huán)境，因此，這一途徑逐漸成為常用的治療多器官衰竭的重要措施[1]。機(jī)械通氣雖然能夠?yàn)榛颊咛峁┯行У闹С中灾委?，但也為患者帶來了比較特殊的、只有此類治療手段才會(huì)導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎這一并發(fā)癥[2]。國(guó)內(nèi)外呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率及死亡率均較高，對(duì)危重癥患者的預(yù)后會(huì)產(chǎn)生非常嚴(yán)重的影響。本研究選取我院收治的82例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者作為研究對(duì)象，對(duì)纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行了對(duì)比研究?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月～2017年8月我院收治的82例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組41例。治療組中男21例，女20例；年齡43～66歲，平均年齡（47.84±1.23）歲；疾病分類：15例胸部手術(shù)、9例腹部手術(shù)、10例顱腦外傷、1例腦出血、6例腦梗死。對(duì)照組中男18例，女23例；年齡44～68歲，平均年齡（48.31±1.66）歲；疾病分類：14例胸部手術(shù)、8例腹部手術(shù)、8例顱腦外傷、3例腦出血、8例腦梗死。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]均經(jīng)病理學(xué)和微生物學(xué)檢查確診為VAP的患者；機(jī)械通氣時(shí)間在48 h以上并伴有體溫升高癥狀，體溫＞38.5℃者；胸部X線影像發(fā)現(xiàn)新生或進(jìn)展性浸潤(rùn)陰影者；外周白細(xì)胞數(shù)量在4×109/L以下或10×109/L以上者；氣管或支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性的分泌物者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[4]食管、氣管或口咽部有外傷或有手術(shù)史者；年齡在18歲以下者；肺炎發(fā)生于機(jī)械通氣前者；因細(xì)胞毒素造成白細(xì)胞數(shù)量降低者；HIV感染者；腦死亡患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療。具體操作如下：將患者床頭抬高40°左右（±5°），每2小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行1次翻身；對(duì)患者進(jìn)行1次/d的喚醒計(jì)劃，并評(píng)價(jià)患者能否脫機(jī)并拔管；對(duì)于患者可能出現(xiàn)的應(yīng)激性潰瘍制定出完善的預(yù)防和應(yīng)對(duì)方案；對(duì)患者進(jìn)行四肢的肢體氣壓治療，避免患者出現(xiàn)深靜脈血栓；合理使用藥物解痙、化痰、抗感染和維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；每6小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行1次口腔護(hù)理，及時(shí)清除患者口腔及咽部的分泌物；控制患者空腹血糖，使其維持在3.89～6.11 mmol/L；對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒，避免交叉感染。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗進(jìn)行治療。具體操作如下：操作前禁食2 h，保持仰臥或半臥姿勢(shì)；在患者心電和指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)下采用鹽酸丁卡因凝膠將纖維支氣管鏡潤(rùn)滑，然后通過人工氣道將纖維鏡置入病灶；觀察患者主氣道、段支氣管、左右支氣管葉并吸除分泌物；當(dāng)纖維鏡進(jìn)入到氣管段開口處時(shí)，向內(nèi)緩慢注入生理鹽水20 ml，反復(fù)沖洗氣道和肺泡；若出現(xiàn)指脈氧飽和度降低至85%且心率120次/min以上時(shí)，停止操作并接入呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，待指脈氧飽和度升至95%且心率降至100次/min時(shí)，再繼續(xù)操作。操作過程中應(yīng)注意，全程嚴(yán)格遵循無菌原則，盡可能減少操作所需時(shí)間，保證每次操作都在0.5 h以內(nèi)。

1.5 觀察指標(biāo) （1）兩組患者治療前后的肺部感染指數(shù)（CPIS）；（2）兩組治療前后的降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素 -6（IL-6）水平；（3）兩組治療前后的動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）和氧合指數(shù)（PaO2/FIO2）等呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的CPIS評(píng)分比較 治療前，兩組的CPIS評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，治療組的CPIS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者治療前后的CPIS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組患者治療前后的CPIS評(píng)分比較（分，）

注：*與治療前相比較，P＜0.05。

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2.2 兩組患者治療前后的炎癥指標(biāo)比較 治療前，兩組PCT、CRP和IL-6水平相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，治療組的PCT、CRP和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者治療前后的炎癥指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者治療前后的炎癥指標(biāo)比較（）

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2.3 兩組患者治療前后的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較治療前，兩組的PaO2、SaO2和PaO2/FIO2等指標(biāo)相比較 ，P＞0.05； 治 療 后 ， 治 療 組 的 PaO2、SaO2和PaO2/FIO2等指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者治療前后的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

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3 討論

VAP是最常見的ICU獲得性感染疾病[5]，可能是使用肌松劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物導(dǎo)致氣道分泌物排出困難，或呼吸機(jī)進(jìn)氣引起分泌物下行潴留于支氣管內(nèi)，從而導(dǎo)致肺部感染或呼吸道阻塞。VAP有較高發(fā)病率和病死率，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)VAP患者的費(fèi)用已經(jīng)超過4 000美元的平均住院費(fèi)用，且在很大程度上浪費(fèi)了公共醫(yī)療資源[6]。目前，VAP的治療以抗感染、清除氣道分泌物和保持呼吸道通暢為主，但臨床使用普通吸痰管盲吸常難以完全清除痰液且易損傷氣道黏膜。

經(jīng)纖維支氣管鏡是近年來新興的一種用于診斷與治療呼吸道和肺部疾病的先進(jìn)方法，可深入氣管直達(dá)肺部，通過鏡頭直接觀察支氣管病變和阻塞的情況，達(dá)到徹底清除氣道內(nèi)分泌物、異物和痰痂的作用。肺泡灌洗是通過活檢孔注入生理鹽水，然后負(fù)壓吸回，從而起到局部清洗的作用。同時(shí)，該方法可刺激呼吸道咳嗽反射，促進(jìn)排痰，并且經(jīng)過肺泡灌洗后，病原菌不宜生長(zhǎng)，有利于炎癥吸收和病灶恢復(fù)。經(jīng)纖維支氣管鏡配合肺泡灌洗治療可迅速通暢呼吸道并解除氣道阻塞，有利于控制肺組織感染。而對(duì)于重癥肺炎患者而言，在全身用藥治療的同時(shí)，如果能夠采取纖維支氣管鏡吸痰與肺泡灌洗結(jié)合的治療方式，有助于提升重癥肺炎患者的搶救成功率。CPIS是整合了微生物、影像學(xué)及臨床情況的評(píng)估的評(píng)價(jià)體系[7]，通常評(píng)分在5分及以上者，說明患有肺炎。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組的CPIS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，表明纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗可提高治療效果。PCT是一種蛋白，可在感染后迅速升高，反映全身的炎癥反應(yīng)程度。有研究顯示[8]，CPIS預(yù)計(jì)PCT聯(lián)合診斷VAP有助于提高診斷準(zhǔn)確性，其在檢測(cè)后所表現(xiàn)的特異性達(dá)到100%。CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可作為炎性反應(yīng)指標(biāo)，與炎性反應(yīng)呈正相關(guān)。IL-6是一種細(xì)胞因子，在感染或外傷引起的急性炎癥反應(yīng)中誘導(dǎo)急性期反應(yīng)蛋白合成。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組的PCT、CRP和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，提示纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗可降低炎性反應(yīng)。同時(shí)，治療后，治療組的PaO2、SaO2和PaO2/FIO2等指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，說明該治療方案可改善肺部氧飽和度。

綜上所述，采用纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療VAP患者，能降低患者的CPIS評(píng)分和炎性因子水平，改善呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，獲得良好的療效。

[1]白桂紅.纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療呼吸重癥監(jiān)護(hù)室肺部感染的臨床分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2014,43(8):47-48

[2]悅云.纖維支氣管鏡對(duì)機(jī)械通氣治療COPD并呼吸衰竭的效果及并發(fā)癥的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2015,35(4):355-357

[3]王素倩,翟建芬,賈金廣,等.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在重癥肺部感染患者治療中的效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(6):1304-1305

[4]關(guān)國(guó)宏,黃健增,馬永亮.經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎的應(yīng)用分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(11):21-23

[5]閔金義,吳賢偉,向曉媛,等.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療對(duì)肺癌術(shù)后合并肺部感染患者病情及炎癥反應(yīng)的改善作用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,23(5):691-693

[6]Klompas M.Is a ventilatior associated pneumonia rate of zero really possible?[J].Curr Opin Infect Dis,2012,25(2):176-182

[7]徐偉,李福祥.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的療效觀察[J].中國(guó)生化藥物雜志,2017,37(8):346-347

[8]李梅,丁碩,彭慧,等.經(jīng)氣管導(dǎo)管旁路行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)及吸痰36例觀察與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(17):52-53