許教雄 楊文標(biāo)

（1廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院皮膚科 中山528429；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科 廣東廣州510260）

面部皮炎是常見的皮膚科疾病，根據(jù)其病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)可分為面部變應(yīng)性接觸性皮炎、刺激性接觸性皮炎、速發(fā)型接觸性皮炎、光敏感和季節(jié)性面部皮炎等[1]。部分患者的病因與紫外線照射有關(guān)，由于問診的遺漏或者缺乏相應(yīng)的檢測設(shè)備，常常發(fā)生誤診或漏診，導(dǎo)致病情反復(fù)，久治不愈，給患者帶來極大的困擾和痛苦。本研究對42例具有光敏感的面部皮炎患者進(jìn)行了最小紅斑量（Minimal Erythema Dose，MED）測定、光斑貼試驗和斑貼試驗，以查找病因并進(jìn)行診斷分析?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取42例于2016年4月～2017年10月在我院及廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科門診就診，自覺有光敏感、病因不明確的面部皮炎患者作為研究對象，其中女28例（66.7%），男14例（33.3%），年齡21～62歲，病程3個月～6年，皮損為面部反復(fù)發(fā)作的紅斑、丘疹、鱗屑或濕疹樣皮損伴有瘙癢，部分病例皮損累及頸部和上胸部V形區(qū)曝光部位。所有患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)并同意進(jìn)行光斑貼試驗。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 病情處于非急性期患者；3 d內(nèi)沒有使用抗組胺藥物者；2周內(nèi)沒有使用糖皮質(zhì)激素、光敏性藥物和免疫抑制藥物者；受試部位皮膚符合試驗要求者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 激素依賴性皮炎患者；脂溢性皮炎患者；系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者；病因明確的面部接觸性皮炎患者。

1.4 材料和儀器

1.4.1 材料 采用“瑞敏”光斑貼系列SP-1000變應(yīng)原和中國CH-1000篩查系列（瑞典Chemotechnique Diagnostics公司）變應(yīng)原及配套的斑試器。

1.4.2 試驗設(shè)備 SUV-1000日光紫外線模擬器（上海希格瑪公司生產(chǎn)），可模擬UVA和UVB進(jìn)行MED測試和照射。

1.5 研究方法

1.5.1 MED測定 采用日光紫外線模擬器UVA、UVB輸出裝置在腹部行MED測定，每個測試區(qū)有8個輻照孔，以照射后24 h出現(xiàn)剛可察覺的紅斑時的照射劑量作為MED。

1.5.2 光斑貼試驗及斑貼試驗[2～4]將含有變應(yīng)原的斑試器，敷貼在患者脊柱兩旁的皮膚表面：左側(cè)上背部標(biāo)記為A區(qū)；左側(cè)腰部為A＋B區(qū)；右側(cè)上背部為對照區(qū)，敷貼SP-1000變應(yīng)原；右側(cè)腰部標(biāo)記為R區(qū)，敷貼CH-1000變應(yīng)原。24 h后揭除A區(qū)和A＋B區(qū)的斑試器，根據(jù)患者的MED確定照射劑量，分別采用UVA及UVA＋UVB對A區(qū)和A＋B區(qū)進(jìn)行照射。照射時用遮光板遮蓋非照射區(qū)域，避免受到照射。48 h后揭除對照區(qū)及R區(qū)的斑試器并用衣物覆蓋避光，72 h后觀察各區(qū)并記錄結(jié)果。本研究為了更真實地模擬日光紫外線照射，所以采用了UVA＋UVB照射與UVA照射兩種方式。

1.5.3 照射劑量[2～4]UVA照射劑量：UVA-MED＞10 J/cm2者，照射劑量為10 J/cm2；UVA-MED＜10 J/cm2者，照射劑量為0.5 UVA-MED。UVB照射劑量為0.75 UVB-MED。

1.6 結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn) 按照國際接觸性皮炎研究組（ICDRG）的評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀和記錄[3～4]。

2 結(jié)果

2.1MED結(jié)果 42例患者中UVA-MED照射劑量為 7.98～61.26 J/cm2，均值為 39.8 J/cm2，UVB-MED照射劑量為 8.48～65.2 mJ/cm2，均值為 42.8 mJ/cm2。2.2 光斑貼試驗及斑貼試驗結(jié)果 光斑貼試驗有16例（38.1%）出現(xiàn)陽性結(jié)果，光變應(yīng)原陽性率最高的是芳香混合物5例（11.9%），其次是秘魯香脂4例（9.5%）、硫雙對氯酚3例（7.1%）、木材混合物2例（4.8%）、鹽酸異丙嗪2例（4.8%）、鹽酸氯丙嗪1例（2.4%）等；斑貼試驗有18例（42.9%）出現(xiàn)陽性結(jié)果，變應(yīng)原陽性率最高的是芳香混合物8例（19.0%），其次是重鉻酸鉀6例（14.3%）、硫酸鎳5例（11.9%）、甲醛4例（9.5%）等。

2.3 結(jié)果判定 42例患者中出現(xiàn)陽性結(jié)果32例，單純光變應(yīng)性接觸性反應(yīng)者4例，單純變應(yīng)性接觸性反應(yīng)者16例，光變應(yīng)性接觸性反應(yīng)和變應(yīng)性接觸性反應(yīng)兩者均有者12例，無反應(yīng)者10例。

2.4 隨訪及相關(guān)性分析 囑32例陽性結(jié)果患者避免接觸含有陽性變應(yīng)原的物質(zhì)，并避免日曬，于2周末和4周末隨訪，隨訪結(jié)束后進(jìn)行相關(guān)性分析。見表1。

表1 32例陽性結(jié)果患者相關(guān)性分析（例）

2.5 診斷分析 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、試驗結(jié)果、相關(guān)性分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)，42例面部皮炎患者經(jīng)診斷可分為以下幾種類型：（1）光變應(yīng)性接觸性皮炎（Photoallergic Contact Dermatitis，PACD）16 例（38.1%），相關(guān)性分析具有目前相關(guān)；（2）變應(yīng)性接觸性皮炎（Allergic Contact Dermatitis，ACD）12 例（28.6%），相關(guān)性分析具有目前相關(guān)；（3）多形日光疹5例（11.9%），紫外線紅斑反應(yīng)異常，紅斑反應(yīng)出現(xiàn)的時間較正常人晚，紫外線MED＜本地區(qū)正常值（本地區(qū)正常參考值為：UVA-MED≥30 J/cm2，UVB-MED≥31 mJ/cm2），紅斑反應(yīng)消退時其表面出現(xiàn)丘疹；（4）慢性光化性皮炎2例（4.8%），發(fā)病年齡＞50歲，病程超過3年，發(fā)病時間無明顯季節(jié)性，面部出現(xiàn)持久性慢性濕疹樣皮損，紫外線MED＜正常值；（5）病因未明 7例（16.7%），發(fā)病無明顯季節(jié)性，其中6例患者光斑貼試驗及斑貼試驗均為陰性，紫外線MED正常，1例患者斑貼試驗有陽性結(jié)果，相關(guān)性分析與病情不具有相關(guān)性，臨床診斷不明確，有待進(jìn)一步查找病因。

3 討論

面部皮炎病因復(fù)雜，對于自覺有光敏感者，臨床上還需考慮光線性皮膚病，光線性皮膚病的主要病因是紫外線和光變應(yīng)原，MED測定可判斷患者對紫外線的敏感程度及致病光譜，光斑貼試驗可查找光變應(yīng)原，是光線性皮膚病的重要檢測方法。

光變應(yīng)原種類繁多，主要有香料、外用抗菌劑、藥物和防曬劑等[5～8]。隨著芳香產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)外學(xué)者對香料物質(zhì)導(dǎo)致的PACD及面部皮炎進(jìn)行了研究。Victor FC等[5]對PACD進(jìn)行了分析性研究，結(jié)果顯示光斑貼試驗陽性病例中，香料占13%；王立新等[7]對123例面部皮炎和光敏性皮炎患者進(jìn)行光斑貼試驗，發(fā)現(xiàn)陽性率較高的是香料物質(zhì)和酚噻嗪類藥物。本研究發(fā)現(xiàn)香料的光變應(yīng)性陽性反應(yīng)率最高，為23.9%（芳香混合物12%、秘魯香脂9.5%、6-甲基香豆素2.4%），香料的高陽性率與其普遍應(yīng)用于美容化妝護(hù)膚品、外用藥、日用品、調(diào)味料及食品中有關(guān)。

外用抗菌劑可抑制微生物的繁殖，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療、家用、個人化妝及護(hù)膚品中，目前常用的有芬替克洛、葡萄糖酸洗必太、三氯生和硫柳汞等，芬替克洛（硫酸對氯酚）是抗菌劑中最常見的光變應(yīng)原[8]。本研究光斑貼試驗中陽性率最高的抗菌劑是硫酸對氯酚，與國內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致。

酚噻嗪類藥物是常見的光敏性藥物，有研究結(jié)果顯示，在光斑貼試驗中陽性率最高的變應(yīng)原就是酚噻嗪類藥物[9～10]。本研究中酚噻嗪類藥物的陽性反應(yīng)率達(dá)7.1%（鹽酸異丙嗪4.7%，鹽酸氯丙嗪2.4%），陽性病例發(fā)病前均使用過該類藥物。鹽酸異丙嗪是抗組胺藥，用于治療過敏性皮膚病及咳嗽氣喘，鹽酸氯丙嗪是一些止吐藥、安定藥及降壓藥的主要成分或中間體，在臨床中使用廣泛。本研究中出現(xiàn)防曬劑陽性反應(yīng)的只有1例，光變應(yīng)原為2-羥基-4-甲氧基苯酮，這可能與樣本量較少或本研究組中患者較少使用防曬護(hù)膚品有關(guān)。

木材是應(yīng)用最廣泛的一種天然材料，與日常生活密切相關(guān)，它被用于制作家具、紙張和建筑裝飾材料等。木材中含有萜類、酚類、樹脂酸及香料成分等，部分物質(zhì)可引起光敏性皮炎。本研究中有2例從事木材家具制造工作的患者，光變應(yīng)原中木材混合物出現(xiàn)陽性反應(yīng)，提示光斑貼試驗中光變應(yīng)原的選擇也要考慮受試者從事的職業(yè)。

患者斑貼試驗變應(yīng)原陽性率最高的是芳香混合物，其次是重鉻酸鉀、硫酸鎳、甲醛等。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道稱，面部皮炎斑貼試驗陽性率較高的是芳香混合物、硫酸鎳、重鉻酸鉀、甲醛、硫柳汞等[11～16]，本研究與國內(nèi)外的研究結(jié)果大致相同，說明以上物質(zhì)都是與面部ACD相關(guān)的變應(yīng)原，但也略有差異，可能與各地區(qū)人群接觸的變應(yīng)原不相同或選用的試劑盒不同有關(guān)。本研究中女性患者28例（66.7%），女性使用含香料的美容化妝護(hù)膚品較多，因此，本研究光斑貼試驗及斑貼試驗中變應(yīng)原陽性率最高的為香料物質(zhì)，提示在女性面部皮炎患者就診時，要充分了解患者日常生活中使用含香料物質(zhì)的情況。

本研究的診斷結(jié)果顯示，所有患者中PACD16例，ACD12例，多形日光疹5例，慢性光化性皮炎2例，病因不明7例。其中12例診斷為ACD的患者，自訴日曬后自覺癥狀加重，考慮患者面部皮膚屏障功能下降，皮膚敏感性增加，日光照射后，皮膚不適感加重。本研究中光線性皮膚病（PACD、多形日光疹、慢性光化性皮炎）共有23例，所占比例最大（54.8%）。受個體試驗部位局限及測試物種類選擇限制，并不能完全將日常生活中所接觸的物質(zhì)納入試驗變應(yīng)原，因此，本研究中部分患者病因不明，有待進(jìn)一步查找病因，明確診斷。此外，紫外線照射是光線性皮膚病發(fā)病的重要誘發(fā)因素，光變應(yīng)原經(jīng)過紫外線照射才會導(dǎo)致PACD發(fā)生，多形日光疹和慢性光化性皮炎對紫外線照射敏感，紫外線MED＜正常值，單純紫外線照射即可誘發(fā)和加重。

本研究結(jié)果證實，有相當(dāng)一部分面部皮炎是光線性皮膚病，有一部分是ACD，因此在臨床工作中，對自覺有光敏感的面部皮炎患者就診時，應(yīng)進(jìn)行MED測定、光斑貼試驗及斑貼試驗，以查找病因并明確診斷，減少誤診，這有助于臨床治療。

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