周亮

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州450003）

高血壓腦出血為臨床神經(jīng)外科常見疾病，其發(fā)病急驟，進展迅速，致殘率、病死率較高。臨床調(diào)查顯示[1]，高血壓腦出血患病人數(shù)為腦卒中總?cè)藬?shù)35%左右，呈逐年上升趨勢，嚴重威脅人們生活質(zhì)量及身體健康。因此，及時采取合理有效的治療方案具有重要意義。以往，臨床治療高血壓腦出血常采用傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)、傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)等術(shù)式，可一定程度緩解病痛，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后顱內(nèi)壓仍處于較高水平，易發(fā)生顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥。B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)為一種新型術(shù)式，因具有操作簡便、手術(shù)用時短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血治療中。本研究旨在探討B(tài)超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對高血壓腦出血術(shù)后血腫清除率及GCS評分的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2016年12月我院收治的98例高血壓腦出血患者為研究對象，隨機分為觀察組與對照組各49例。觀察組男27例，女 22例；年齡 45～76歲，平均年齡（60.71±8.26）歲；出血部位：腦葉9例，小腦11例，丘腦14例，基底節(jié)15例。對照組男26例，女23例；年齡46～77歲，平均年齡（60.95±8.52）歲；出血部位：腦葉9例，小腦13例，丘腦15例，基底節(jié)12例。兩組患者性別、年齡、出血部位等一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準[2]：經(jīng)頭顱MRI或CT確診為高血壓性腦出血；發(fā)病72 h內(nèi)入院；患者及家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：心、肝、腎等重要器官功能不全者；免疫系統(tǒng)疾病者；由腦外傷、腦動脈瘤、動靜脈畸形破裂引發(fā)腦出血者；具有手術(shù)禁忌癥者；存在嚴重出血傾向者。

1.3 治療方法 對照組采用開顱血腫清除術(shù)，行氣管插管麻醉，于血腫量最大的位置取切口，顱骨鉆孔，做一直徑約3 cm的小骨窗，星狀切開硬腦膜，沿腦回路方向分離皮質(zhì)，直至血腫部位，采用顯微鏡放大，直視下使用吸引器吸除血腫，反復(fù)沖洗至清除徹底，置管引流，常規(guī)關(guān)顱，觀察顱內(nèi)壓力。觀察組采用B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，使用B超明確出血部位，測量血腫中心距皮層范圍，行氣管插管麻醉，于常規(guī)開顱切口線取3～4 cm直切口，暴露顱骨，顱骨鉆孔1枚，小骨瓣開顱，暴露硬腦膜，采用探頭明確血腫及血腫淺部血管。根據(jù)B超定位情況判斷骨窗位置，剪開并懸吊硬腦膜，避開功能區(qū)，選擇合適腦溝進入血腫腔，在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫，再使用B超檢查血腫清除程度，鏡下血腫完全清除后以0.9%氯化鈉注射液填充術(shù)腔，創(chuàng)面放置止血紗，修補硬膜，復(fù)位骨瓣。

1.4 療效標準 參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute Of Health Stroke Scale，NIHSS）制定療效判定標準，基本治愈：NIHSS評分降低90%以上，且意識清醒、精神狀態(tài)良好，顱內(nèi)血腫基本清除，基本生活可自理；顯效：NIHSS評分下降45%～90%，且意識及精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)血腫明顯減少，可完成部分日常生活；有效：NIHSS評分下降18%～44%，且意識及精神狀態(tài)略好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)血腫有所減少，日常生活需他人協(xié)助；無效：NIHSS評分降低不足18%，或升高?？傆行?（基本治愈+顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標 （1）術(shù)后1周，比較兩組患者治療效果，觀察兩組血腫清除率；（2）觀察兩組患者手術(shù)前、術(shù)后1 d顱內(nèi)壓、腦水腫體積；（3）采用GCS評分評價兩組治療前后昏迷程度，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體運動，滿分15分，分數(shù)越低說明昏迷程度越嚴重[3]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 術(shù)后1周，觀察組治療總有效率高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組血腫清除率比較 觀察組血腫清除率為（92.41±7.34）%，對照組為（90.85±8.16）%，組間比較無明顯差異（χ2=0.995，P＞0.05）。

2.3 兩組顱內(nèi)壓、腦水腫體積及GCS評分比較術(shù)前，兩組顱內(nèi)壓、腦水腫體積、GCS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1 d，觀察組顱內(nèi)壓低于對照組，腦水腫體積小于對照組，GCS評分高于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組顱內(nèi)壓、腦水腫體積及GCS評分比較（）

表2 兩組顱內(nèi)壓、腦水腫體積及GCS評分比較（）

GCS評分（分）術(shù)前時間 組別 n 顱內(nèi)壓（mm H2O）腦水腫體積（ml）觀察組對照組49 49 tP術(shù)后1 d 觀察組對照組49 49 tP 339.23±34.43 341.80±33.92 0.37＞0.05 201.13±19.15 284.46±20.26 20.92＜0.05 8.02±2.04 7.85±1.89 0.43＞0.05 2.15±0.98 4.92±1.64 10.15＜0.05 4.13±1.03 4.22±1.15 0.41＞0.05 11.27±0.63 10.78±0.81 3.34＜0.05

3 討論

高血壓性腦出血為高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于中老年人群。由于長期高血壓導(dǎo)致腦底小動脈發(fā)生病理性變化，小動脈管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維樣變性，發(fā)生局灶性出血、缺血和壞死情況，使血管壁強度降低，并出現(xiàn)局限性擴張，形成微小動脈瘤，常因情緒激動、過度用力等因素引起血壓劇烈升高，致使腦血管破裂出血，且部分患者還會出現(xiàn)昏迷、瞳孔變化，嚴重威脅生命安全[4]。

目前，手術(shù)仍然是治療高血壓腦出血患者的首選治療手段，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)主要以去除骨瓣減壓為主，多于側(cè)裂區(qū)進行操作，通過分開側(cè)裂島葉進入血腫腔，若患者腦組織腫脹僅可在顳葉皮層造瘺進入，手術(shù)過程中長時間牽拉腦組織可引發(fā)繼發(fā)性血腫，導(dǎo)致周圍血管損傷，影響患者意識狀態(tài)及神經(jīng)功能恢復(fù)[5]。近年來，B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)憑借其手術(shù)用時短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，該術(shù)式操作簡便、快捷、血腫清除率高，不損傷患者正常腦組織。于B超引導(dǎo)下進行手術(shù)操作，準確定位血腫區(qū)域，并于血腫區(qū)最近處穿刺，通過內(nèi)鏡直達血腫中心位置，于內(nèi)鏡下操作可確定血腫大小、位置，有助于徹底吸出血腫物，降低再出血風(fēng)險[6]。術(shù)中操作均于內(nèi)鏡指導(dǎo)下進行，可減少其他炎性介質(zhì)對周圍腦組織的損傷，以免手術(shù)器械對正常腦組織、血管造成醫(yī)源性損傷，減少對血腫周邊神經(jīng)牽拉操作，同時還可克服傳統(tǒng)開顱術(shù)減壓不充分、止血不徹底等缺點[7]。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，高血壓腦出血發(fā)病6 h內(nèi)進行B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，可避免血腫壓迫腦組織，減少腦組織變性壞死，預(yù)防不可逆損傷，且高血壓腦出血后，血流直接沖擊出血位置周圍腦組織，于短時間內(nèi)形成血腫，早期手術(shù)可限制腦血腫發(fā)展，減輕神經(jīng)功能缺損與腦實質(zhì)損傷。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；兩組血腫清除率比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)前，兩組顱內(nèi)壓、腦水腫體積、GCS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1 d，觀察組顱內(nèi)壓低于對照組，腦水腫體積小于對照組，GCS評分高于對照組（P＜0.05）。綜上所述，應(yīng)用B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者效果顯著，可降低顱內(nèi)壓，縮小腦水腫體積，改善神經(jīng)功能，值得推廣應(yīng)用。

[1]張建榮,李燕,張金秀,等.延續(xù)性護理在高血壓腦出血患者中的實施及對生活能力的影響[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2015,42(1):37-40

[2]馬駿,陳鍔峰,屠傳建,等.急性高血壓腦出血患者腦糖氧代謝變化及意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(3):314-319

[3]龍飛,程遠,馬穎,等.高血壓腦出血患者GCS評分與早期再出血率的相關(guān)性[J].當代醫(yī)學(xué),2011,17(16):26-28

[4]張軍,呂建光,廖啟偉,等.神經(jīng)內(nèi)窺鏡與穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)自發(fā)性高血壓腦出血的臨床療效對比[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2017,48(3):283-286

[5]邱成天,于宏偉.探討高血壓腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的比較[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(8):42

[6]劉仲濤,劉濤,田繼輝,等.B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,37(2):147-149,161

[7]胡世頡,李兵,閆志強,等.B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2017,25(5):269-272

[8]陳旭東,成力偉,田達,等.微骨孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡下超早期治療腦出血療效研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2014,11(3):197-199