孫建立

（解放軍第一五五中心醫(yī)院泌尿外科 河南開封475003）

膀胱癌是指發(fā)生于膀胱黏膜上的惡性腫瘤，發(fā)病率在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中居首位[1]。按照腫瘤浸潤深度的不同可分為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）即淺表性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌（MIBC），其中淺表性膀胱癌占75%～85%，腫瘤僅限于膀胱壁黏膜下層（T1）或黏膜層（Ta），腫瘤尚未下行侵犯至固有肌層[2]。目前，手術(shù)切除腫瘤病灶聯(lián)合膀胱內(nèi)灌注化療藥物是治療膀胱癌的常用手段，其中經(jīng)尿道汽化電切術(shù)（Transurethral Resection of Bladder Tumor，TURBT）雖無需開刀，可反復(fù)實施，但手術(shù)過程中難以完全切除腫瘤，致使術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，并容易引發(fā)膀胱穿孔、腹痛、尿外滲等并發(fā)癥[3]。而新近出現(xiàn)的經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)（Holmium LaserResectionofBladderTumor，HOLBT）以微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點逐漸成為淺表性膀胱癌的有效治療措施。本研究觀察比較了HOLBT與TURBT應(yīng)用于淺表性膀胱癌的治療效果。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月～2015年8月我院收治的98例淺表性膀胱癌患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組49例。觀察組中男29例，女20例；年齡42～73歲，平均年齡（58.82±10.83）歲；初發(fā)33例，復(fù)發(fā)16例；腫瘤分級：G1 35例，G2 14例；病理分期：Ta 31例，T1 18例。對照組中男30例，女19例；年齡43～76歲，平均年齡（59.07±11.04）歲；初發(fā)34例，復(fù)發(fā)15例；腫瘤分級：G1 34例，G2 15例；病理分期：Ta 30例，T1 19例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 經(jīng)病理活檢或膀胱鏡檢查確診者。

1.3 排除標準 肝、心、腎等重要臟器功能不全者；存在血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用TURBT治療。行硬膜外麻醉，取截石位，經(jīng)尿道將導(dǎo)尿管插入膀胱內(nèi)，并灌注0.9%生理鹽水，使其處于半充盈狀態(tài)；調(diào)整電切鏡電凝功率為60 W、電切功率為140 W，經(jīng)尿道置入電切鏡，間斷用5%甘露醇溶液沖洗，探查腫瘤的數(shù)量、大小、位置、形態(tài)和浸潤范圍，確定手術(shù)切除范圍；電汽化切除腫瘤，切至肌肉層時，電灼腫瘤外圍正常黏膜組織約2 cm，沖洗，置入雙腔導(dǎo)尿管，完成手術(shù)。

1.4.2 觀察組 采用HOLBT治療。行硬膜外麻醉，取截石位，經(jīng)尿道將膀胱鏡深入膀胱內(nèi)，用0.9%生理鹽水持續(xù)灌注膀胱，明確腫瘤位置、大小、形態(tài)；通過操作孔插入鈥激光光纖，設(shè)置鈥激光能量為1.0～2.0 J、頻率為 15～20 Hz、功率為 20～40 W；切割時光纖在接近腫瘤基底1 cm位置處切割，采用推進式方法，并借助水流沖洗掀起力量切割腫瘤基底層，至正常肌纖維顯露為止；瘤體切除后，用抽吸方法取出，若腫瘤數(shù)量較多影響手術(shù)視野及操作，瘤體切除后可用鈥激光汽化腫瘤周圍正常黏膜1～2 cm，沖洗留置雙腔導(dǎo)尿管，完成手術(shù)。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組立即采用吡柔比星（國藥準字H20045982）灌注膀胱，若術(shù)后血尿明顯，可等其消失后最遲24 h內(nèi)實施灌注，15～30 mg/m2，加入5%葡萄糖溶液20 ml，1次/周；用藥8次后調(diào)整為每2周1次；再用藥8次后調(diào)整為1次/月，持續(xù)至術(shù)后2年。

1.5 觀察指標 （1）統(tǒng)計比較兩組的手術(shù)用時、術(shù)中失血量、導(dǎo)尿管留置時間和住院時間；（2）統(tǒng)計比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)用時、術(shù)中失血量、導(dǎo)尿管留置時間和住院時間比較 兩組的手術(shù)用時相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；觀察組的術(shù)中失血量少于對照組，觀察組的導(dǎo)尿管留置時間和住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)用時、術(shù)中失血量、導(dǎo)尿管留置時間和住院時間比較（）

表1 兩組手術(shù)用時、術(shù)中失血量、導(dǎo)尿管留置時間和住院時間比較（）

住院時間（d）觀察組對照組組別 n 手術(shù)用時（min）術(shù)中失血量（ml）導(dǎo)尿管留置時間（d）49 49 tP 24.45±7.27 26.47±8.39 1.274 0.206 27.39±6.03 45.26±8.59 11.919 0.000 21.68±6.68 36.38±7.56 10.200 0.000 7.87±2.24 13.28±3.68 8.790 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%低于對照組的22.45%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后隨訪2年，無脫落病例，觀察組復(fù)發(fā)3例，對照組復(fù)發(fā)12例，觀察組的復(fù)發(fā)率為6.12%低于對照組的24.49%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=8.376，P=0.012＜0.05。

3 討論

膀胱癌因膀胱移行上皮呈多中心生長，且尿液中含有N-丁基-N-4羥基丁基亞硝胺為致癌物質(zhì)，導(dǎo)致其具有多發(fā)和復(fù)發(fā)率高的特點[4]。目前，淺表性膀胱癌以外科手術(shù)切除治療為主，以往傳統(tǒng)開放性手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、易造成醫(yī)源性種植引起的復(fù)發(fā)等原因，使其在臨床上的應(yīng)用受到了限制[5]。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，TURBT逐漸成為淺表性膀胱癌的主要治療術(shù)式。2011版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》將TURBT推薦為淺表性膀胱癌的重要診斷與治療方法。TURBT主要是利用電切環(huán)高溫電凝的方法達到切割腫瘤的目的，雖然可多次重復(fù)操作，但切割深度難以控制，且容易造成熱損傷，不利于預(yù)后[6]。同時，瘤體較大時需分塊多次切除，因此，難以獲得完整的病理組織標本，不利于后期進行臨床分期評估。此外，手術(shù)需在膀胱充盈的條件下進行，而高溫電切時會使水溫上升，對周圍黏膜組織造成損傷，并容易形成氣泡，增加膀胱內(nèi)壓力。郁華亮等[7]研究指出，TURBT治療膀胱癌的手術(shù)切割深度難以把控，切割過淺易造成腫瘤切除不完全，使術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，切割過深則易引發(fā)膀胱穿孔和閉孔神經(jīng)反射。而HOLBT是采用波長為2.1 μm的鈥激光進行切割，鈥激光波長恰好位于水的可吸收范圍內(nèi)，因此，對周圍組織的損傷小，切割精準，組織穿透深度僅為0.4 mm，可避免發(fā)生膀胱穿孔和閉孔神經(jīng)反射。HOLBT與TURBT相比較具有以下優(yōu)勢：（1）HOLBT手術(shù)可從腫瘤邊緣基底層出發(fā)，將腫瘤整體切除，而腫瘤體積稍大時，TURBT通常需分塊多次切除，對腫瘤基底部也需進行多次切割，容易造成腫瘤細胞脫落，增加種植復(fù)發(fā)風(fēng)險；（2）鈥激光可精準地把控切割深度，避免切割過淺，需二次電切治療；（3）鈥激光切割過程中，可完全封閉深層淋巴管及毛細血管，有效減少手術(shù)過程中癌細胞播散，從而降低術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率；（4）鈥激光對患者耐受要求較低，其產(chǎn)生的能量可傳遞給結(jié)石，將結(jié)石粉碎，因此，對膀胱癌合并膀胱結(jié)石者治療效果尤為突出。本研究中，觀察組有5例淺表性膀胱癌合并膀胱結(jié)石患者實施同期手術(shù)治療后，取得了良好的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中失血量少于對照組，觀察組的導(dǎo)尿管留置時間和住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后2年復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。提示淺表性膀胱癌用經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)治療，臨床治療效果顯著，可減少術(shù)中失血量，縮短導(dǎo)尿管留置時間和住院時間，并降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。但值得注意的是，鈥激光手術(shù)會對腫瘤造成汽化破壞，同樣不能提取到完整的手術(shù)標本，會影響病理分期評估的準確性，因此應(yīng)在術(shù)前做好病理穿刺活檢。

[1]李勛,門波,張祥生,等.經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)與電切術(shù)治療淺表性膀胱癌的比較研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(7):712-714

[2]許志斌,王江平,焦勇.經(jīng)尿道鈥激光切除與電切治療淺表性膀胱癌的療效對比[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2017,32(4):567-569

[3]陳偉.經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療表淺層膀胱癌的療效和安全性:對比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(2):223-225

[4]雷普,卜小斌,高飛,等.經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)和膀胱腫瘤電切術(shù)治療表淺層膀胱癌的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(2):108-110

[5]朱清毅,袁琳,張揚,等.經(jīng)尿道鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(5):297

[6]何先惠.鈥激光治療淺表性膀胱腫瘤的療效觀察[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2014,21(8):977-978

[7]郁華亮,楊勇,朱曉應(yīng),等.經(jīng)尿道2 μm激光膀胱部分切除術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療T1G3膀胱癌的療效比較[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,36(3):251-254