鐘成躍 鳳旭東 王燦 周輝

（解放軍第一五三中心醫(yī)院麻醉科 河南鄭州450000）

小兒骨骼處于生長發(fā)育階段，血液循環(huán)豐富，成骨能力強(qiáng)，且具有較強(qiáng)的塑形能力，所以對小兒骨折及早進(jìn)行切開復(fù)位手術(shù)治療，可復(fù)位斷端骨折，促進(jìn)患兒肢體功能恢復(fù)[1]。但手術(shù)帶來的強(qiáng)烈刺激性疼痛及急劇的血流動力學(xué)波動，會直接影響患兒心率及血壓變化，從而影響其術(shù)后恢復(fù)[2]。有研究證實(shí)[3]，圍術(shù)期給予合理有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉處理，可使血流動力學(xué)保持平穩(wěn)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。氯胺酮為傳統(tǒng)麻醉藥物，鎮(zhèn)靜效果較佳，可在一定程度上減輕患兒疼痛程度，但該藥物會增強(qiáng)患兒心血管興奮性，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)后效果較差。七氟醚為近年新興吸入性麻醉藥物，無需靜脈注射，對患兒氣道刺激及心血管系統(tǒng)影響較小，安全性高，聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯可實(shí)現(xiàn)快速誘導(dǎo)，發(fā)揮最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在探討七氟醚聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在小兒骨折術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月～2017年8月我院收治的65例骨折患兒為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組32例和觀察組33例。對照組男18例，女 14例；年齡 3～12歲，平均年齡（7.40±4.20）歲；體質(zhì)量 13～33 kg，平均體質(zhì)量（21.50±6.40）kg。觀察組男19例，女14例；年齡3～12歲，平均年齡（7.80±3.60）歲；體質(zhì)量14～32 kg，平均體質(zhì)量（20.60±5.53）kg。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均行手術(shù)治療；凝血功能正常；患兒家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究麻醉藥物存在禁忌者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患者；存在先天性心臟病或肝腎功能異常者；合并哮喘者；穿刺部位皮膚感染者。

1.3 麻醉方法 對照組給予氯胺酮（國藥準(zhǔn)字H42021639）進(jìn)行麻醉，肌注 4～6 mg/kg，待患兒入睡后建立靜脈通路，靜脈滴注1～2 mg/kg氯胺酮、0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20113433）；根據(jù)手術(shù)過程中疼痛反射及刺激強(qiáng)度可間斷性滴注1～2 mg/kg氯胺酮維持麻醉。觀察組給予七氟醚聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、脈搏，開放靜脈通路，吸入6%七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20090714），氧流量為6 L/min，術(shù)中以2.5%～5%七氟醚維持?；純喝胨蟛迦牒碚?，連接麻醉機(jī)，設(shè)置半開放模式通氣閥，保留患兒自主呼吸，注射 13～25 ml利多卡因（0.8%～1.2%），七氟醚濃度可依據(jù)患兒反應(yīng)及手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)整（2%～5%），術(shù)畢停止吸入七氟醚，繼續(xù)吸入純氧，清理口腔后將喉罩拔出，進(jìn)行面罩間斷吸氧。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組麻醉效果。（2）采用視覺模擬評分法（VAS）及Ramsay鎮(zhèn)靜評分評價(jià)兩組術(shù)畢清醒后5 min及術(shù)畢清醒后30 min的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[4～5]。（3）觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，包括誘導(dǎo)期咳嗽、蘇醒期躁動及術(shù)后惡心嘔吐。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉誘導(dǎo)、疼痛反射消失及睜眼時(shí)間短于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（min，）

表1 兩組麻醉效果比較（min，）

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2.2 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較 觀察組術(shù)畢清醒后5 min及30 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分及VAS評分低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較（分，）

表2 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較（分，）

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)為目前臨床治療小兒骨折的首選方案，但小兒心理、生理發(fā)育尚不完善，手術(shù)配合度低，加之手術(shù)侵入性操作刺激等因素影響，患兒往往存在哭鬧、躁動等情況，影響整體手術(shù)效果，因此，需在麻醉下進(jìn)行手術(shù)操作[6]。全身麻醉為骨折手術(shù)常用麻醉方式，但患兒年齡小，生理方面與成年人存在較大差異，麻醉深度難以掌握，而靜脈復(fù)合誘導(dǎo)氣管插管對麻醉機(jī)精準(zhǔn)度要求高，術(shù)中管理困難，且并發(fā)癥較多[7～8]。研究中，部分患者采用氯胺酮麻醉干預(yù)后，不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)25.00%，預(yù)后效果差。

臂叢神經(jīng)阻滯是一種新興麻醉技術(shù)，麻醉操作容易、易控，使用0.8%～1.2%利多卡因即可獲取較好麻醉效果，且對心臟及神經(jīng)毒副作用較小，安全性高。但臂叢血管為多腔結(jié)構(gòu)，外圍有一層結(jié)締組織薄鞘，單用臂叢神經(jīng)阻滯會出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象，需結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)。七氟醚是一種氣體麻醉藥物，具有無惡味、誘導(dǎo)迅速、麻醉深度易掌控等特點(diǎn)，其血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63，麻醉起效快，患兒吸入1 min左右即可發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。本研究中，觀察組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間僅為（1.20±0.03）min，明顯低于對照組，有效印證了其麻醉誘導(dǎo)的優(yōu)勢。此外，七氟醚無需插管，經(jīng)喉罩吸入即可實(shí)現(xiàn)麻醉效果，可避免強(qiáng)行注射藥物導(dǎo)致患兒出現(xiàn)恐懼、哭鬧等情況。且該藥對患兒呼吸道刺激小，不增加口腔及氣道分泌物，對心血管抑制輕，對患者心率、血壓影響小。復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯不僅可減少麻醉藥物使用劑量，充分發(fā)揮神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢，減少圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生，還可縮短患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛反射消失及睜眼時(shí)間短于對照組，術(shù)畢清醒后5 min及30 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分及VAS評分低于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。說明臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合七氟醚可縮短患兒疼痛反射消失時(shí)間及睜眼時(shí)間，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著，且圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低。綜上所述，臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合七氟醚可縮短骨折患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、疼痛反射消失時(shí)間，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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