李冠平

（河南省尉氏縣中醫(yī)院骨科 尉氏475500）

股骨粗隆間骨折患者多伴有骨質(zhì)疏松，易發(fā)展為不穩(wěn)定型骨折，既往以保守治療為主[1]。但保守治療需長期臥床，易引起壓瘡、深靜脈血栓等多種并發(fā)癥，影響最終療效。本研究采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月～2017年9月我院收治的90例不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折老年患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組和研究組各45例。對照組男25例，女20例；年齡61～82歲，平均年齡（70.15±5.34）歲；車禍傷10例，跌傷35例。研究組男24例，女21例；年齡62～83歲，平均年齡（70.26±5.41）歲；車禍傷11例，跌傷34例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。納入標準：外旋畸形、壓痛感明顯，且X線片可見粗隆間骨折者。排除標準：存在明確手術(shù)禁忌癥者；存在血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 手術(shù)方法 對照組行重建股骨距手術(shù)治療。全麻，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高30°，常規(guī)消毒鋪巾，取S-P切口中段入路，至髂前上棘下方5 cm；切開皮膚、皮下組織，充分顯露股外側(cè)皮神經(jīng)，分離縫匠肌與闊筋膜張肌，結(jié)扎切斷旋股外側(cè)動脈橫支；牽開股直肌外側(cè)緣，切開部分股中間肌起點及髖關(guān)節(jié)囊，顯露股骨轉(zhuǎn)子間骨折部位，牽引外展內(nèi)旋下肢，用克氏針撬撥骨折遠端，進行解剖復位；選取弧形重建鋼板進行固定，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，作一長約10 cm的切口，翻開股外側(cè)肌，切開骨膜，放置股骨近端外側(cè)鎖定鋼板，透視下定位，向股骨方向鉆入鎖定螺釘，透視下證實頭頸內(nèi)鎖釘位于股骨頭中央部位，一次擰入遠端螺釘。研究組行PFNA手術(shù)治療。全麻，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高30°，常規(guī)消毒鋪巾；內(nèi)收患肢10°～15°，取大粗隆上約5 cm處作一縱行切口，觸及大粗隆后定點，于其中后約1/3處開孔，透視下于髓腔內(nèi)置入螺紋導針，用空心鉆擴髓后置入PFNA主釘，深度滿意后安裝瞄準臂，調(diào)整股骨頸前傾角，透視下鉆入導針于股骨頸內(nèi)，正位位于股骨頸下部，軸位位于股骨頸中部；應用空心鉆開孔，臺階鉆擴髓，安裝遠端鎖定及螺旋刀片，取下瞄準臂，擰入主釘尾帽。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者手術(shù)情況（術(shù)中出血量）及術(shù)后恢復情況（骨折愈合時間、部分負重開始時間）；（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、深靜脈血栓、螺旋刀片切割；（3）術(shù)后隨訪3個月，采取Harris評分標準比較兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評分，包括活動度、畸形、功能、疼痛等項目，總分100分，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況和恢復情況比較 研究組術(shù)中出血量、骨折愈合時間以及部分負重開始時間均明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況和恢復情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況和恢復情況比較（）

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2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前，兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；治療后，兩組髖關(guān)節(jié)功能評分均較前升高，且研究組明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

表3 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

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3 討論

切開復位內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折的首選方法，尤其是不穩(wěn)定骨折者，堅強的內(nèi)固定可使患者早期活動，提高生活質(zhì)量[2～3]。臨床常用的內(nèi)植物為髓外和髓內(nèi)固定系統(tǒng)兩種，動力髖螺釘（DHS）是臨床治療股骨粗隆間骨折的傳統(tǒng)內(nèi)固定療法，但臨床療效欠佳[4]。

不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折因后壁或內(nèi)側(cè)壁骨缺損成為術(shù)后骨骼不穩(wěn)定的內(nèi)在誘因，大大增加了骨折固定后發(fā)生再移位的概率。重建股骨距手術(shù)可通過前方輔助切口，復位股骨距，將弧形重建鋼板固定于抗壓力主要集中的內(nèi)側(cè)骨小粱柱上，具有良好的治療效果。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：（1）符合股骨距生物力學特征，能夠有效恢復股骨內(nèi)側(cè)柱的連續(xù)性，復位后完整的皮質(zhì)支撐和重建鋼板可分散吸收承重負荷；（2）固定牢靠，由于前側(cè)鋼板處于內(nèi)側(cè)抗壓力骨小梁柱上，降低了外側(cè)鋼板的支撐應力，降低了髖內(nèi)翻等發(fā)生概率[5]。但重建股骨距手術(shù)對術(shù)者要求較高，術(shù)中出血量多，不利于患者預后改善。PFNA術(shù)式屬于髓內(nèi)固定，與其他內(nèi)固定相比具有以下優(yōu)點：（1）PFNA主要通過螺旋刀片填充骨質(zhì)，為骨折處提供穩(wěn)定的錨合力，可有效避免股骨頭頸分離現(xiàn)象的出現(xiàn)，有助于患者早期下床鍛煉，縮短術(shù)后負重鍛煉時間[6]；（2）PFNA 手術(shù)無需顯露、剝離深部組織，有助于減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后骨折愈合時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]；（3）PFNA以中心固定原則進行髓內(nèi)固定，力臂短，降低了剪切應力，固定牢靠[8]；（4）PFNA符合微創(chuàng)理念，主要恢復股骨頸干角的解剖關(guān)系，可通過閉合復位，切口小，微創(chuàng)操作，無需解剖復位，患者痛苦小、恢復快[9]。與重建股骨距手術(shù)相比較，PFNA術(shù)有利于縮短患者骨折愈合時間及住院時間，減輕患者醫(yī)療費用負擔，且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復更佳，患者預后良好[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、骨折愈合時間以及部分負重開始時間均明顯低于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組髖關(guān)節(jié)功能評分均較前升高，且研究組明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明PFNA手術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床效果明顯優(yōu)于重建股骨距手術(shù)，具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復快及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

[1]魏偉明,張育斌.3種內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(2):139-142

[2]劉凡凡,劉朝陽,張杰斌,等.PFNA與LCP治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效比較[J].實用骨科雜志,2016,22(2):164-167

[3]王寶鵬,李光磊,張冰,等.兩種方法治療高齡股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國矯形外科雜志,2015,23(8):701-704

[4]魏煒,寇南楠,王志華,等.動力髖螺釘與股骨近端防旋型髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的臨床療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2016,18(4):228-230

[5]孫群周,阮成群,李光明,等.重建股骨距與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨傷,2016,29(8):684-688

[6]馮暘,陳斌,張焱,等.半髖置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的比較[J].中國矯形外科雜志,2017,25(12):1081-1085

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[8]孫群周.重建股骨距在治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中的療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學,2016,24(12):26-27

[9]周躍江,包洪衛(wèi),王海紅,等.小切口股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(4):344-346

[10]楊爭艷,李宗澤,胡國華,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效[J].中國老年學雜志,2017,37(17):4331-4333