昝朝元 陳富軍# 李杉 原相軍 駱川云 李剛 李成書

（1四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院 成都610100；2四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院肛腸外科 成都610100）

Milligan-Morgan術(shù)（外剝內(nèi)扎術(shù)）作為治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式，在臨床上應(yīng)用非常廣泛。Milligan-Morgan術(shù)治療混合痔臨床療效確切，是Ⅳ期痔手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但采用該術(shù)治療后患者切口創(chuàng)緣或保留的皮橋易出現(xiàn)水腫、充血、隆起或腫脹疼痛等癥狀[2]，使切口愈合緩慢[3]，局部結(jié)締組織增生，殘留贅皮[4]，影響肛門外觀，嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)治療，影響患者對(duì)手術(shù)療效的評(píng)價(jià)。四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院）肛腸外科在Milligan-Morgan術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合肛墊下移學(xué)說，設(shè)計(jì)出直腸黏膜懸吊外剝內(nèi)扎術(shù)，采用該術(shù)式治療混合痔患者43例，并與行Milligan-Morgan術(shù)治療的43例患者對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[5]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）內(nèi)痔表現(xiàn)為Ⅲ度或Ⅳ度。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲或＞65 歲者；（2）孕婦或哺乳期女性；（3）嵌頓痔、便秘或腹瀉患者；（4）肛門狹窄或肛門失禁患者；（5）合并肛裂、肛瘺、肛周膿腫等疾病患者；（6）合并有糖尿病、高血壓病、惡性腫瘤以及中、重度貧血、炎癥性腸病等疾病患者。

1.2 研究對(duì)象 按照上述標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年1～10月四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院肛腸外科收治的86例混合痔患者為研究對(duì)象。按入院先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。其中觀察組男26例，女 17例；年齡 20～65歲，平均（47.2±10.3）歲；病程 1～30年，平均（6.2±5.0）年；Ⅲ度內(nèi)痔 31例，Ⅳ度內(nèi)痔12例；其中環(huán)狀混合痔9例（20.9%）。對(duì)照組男24例，女19例；年齡26～65歲，平均（44.9±9.4）歲；病程 1.5年 ～30年，平均平均（5.7±4.7）年；Ⅲ度內(nèi)痔28例，Ⅳ度內(nèi)痔15例；其中環(huán)狀混合痔7例（16.3%）。兩組患者的性別、年齡、病程、內(nèi)痔分度以及環(huán)狀混合痔比例等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 術(shù)晨對(duì)患者進(jìn)行清潔灌腸，手術(shù)體位采用膀胱截石位，麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3.1 對(duì)照組 采用Milligan-Morgan術(shù)。麻醉起效后以肛門為中心會(huì)陰及直腸下段消毒，鋪巾。組織鉗鉗夾需切除混合痔的外痔部分，紋氏鉗鉗夾內(nèi)痔，沿外痔最外緣做“V”型切口，銳性切除與鈍性分離相結(jié)合，切除結(jié)締組織，剝離外痔靜脈叢至齒線上約0.3 cm處。將組織鉗和紋氏鉗輕輕提起，適當(dāng)牽拉，中彎血管鉗縱行鉗夾痔核基底部，以10號(hào)絲線雙重結(jié)扎痔核，適當(dāng)剪除痔核殘端。如切口出血?jiǎng)t縫合止血，油紗條和明膠海綿放入肛門引流止血，塔形紗布加壓固定。

1.3.2 觀察組 采用直腸黏膜懸吊外剝內(nèi)扎術(shù)。麻醉后，置入喇叭形肛門鏡，觀察需切除痔核，在需切除痔核的上極1.0～1.5 cm處以組織鉗鉗夾并輕輕提起，中彎血管鉗縱行鉗夾，10號(hào)絲線結(jié)扎，結(jié)扎點(diǎn)距痔核上極0.5～1.0 cm。然后對(duì)需切除的混合痔行Milligan-Morgan術(shù)，方法與對(duì)照組相同。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后予靜滴對(duì)腸道細(xì)菌敏感抗生素3 d；半流質(zhì)飲食2 d，之后清淡飲食；術(shù)后排便困難者予口服潤腸通便藥物或灌腸處理，以防止硬便擦傷術(shù)口引起疼痛、出血；術(shù)后急性尿潴留予保留導(dǎo)尿；每日大便后中藥熏洗坐浴，肛門清潔換藥，觀察切口愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、肛緣水腫、術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間、痔核脫落期大出血、肛門狹窄等9個(gè)指標(biāo)。術(shù)后疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），以“0”表示不痛，“10”表示患者想象中的最痛值，讓患者在此區(qū)間內(nèi)進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后6 h及24 h、72 h進(jìn)行VAS評(píng)分，計(jì)算平均術(shù)后疼痛分?jǐn)?shù)。術(shù)后3 d肛緣水腫評(píng)分[6]：0分為無水腫；1分為創(chuàng)緣皮膚突起，占據(jù)肛周≤1/4周；2分為創(chuàng)緣皮膚突起，占據(jù)肛周＞1/4周、≤1/2周；3分為創(chuàng)緣皮膚突起，占據(jù)肛周＞1/2周。臨床療效：采用1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。治愈：癥狀消失、痔核消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善、痔核縮??；未愈：癥狀體征無變化。切口愈合時(shí)間以手術(shù)切口完全上皮化為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治愈40例，好轉(zhuǎn)3例；對(duì)照組治愈39例，好轉(zhuǎn)4例。兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生痔核脫落期大出血。隨訪6個(gè)月，兩組患者均無肛門狹窄或肛門失禁，無復(fù)發(fā)。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，切口愈合時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間比較（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間比較（）

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2.3 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、肛緣水腫評(píng)分比較 觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組多，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后疼痛以及肛緣水腫均較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、肛緣水腫評(píng)分比較（）

表2 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、肛緣水腫評(píng)分比較（）

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3 討論

痔是最為常見的直腸肛管良性疾病，其發(fā)病率較高，在我國發(fā)病率高達(dá)46.3%。Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔是較為嚴(yán)重的一種肛腸疾病，常與外痔融合形成混合痔，保守治療效果差，應(yīng)采用手術(shù)治療。目前混合痔的手術(shù)方法主要有外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan術(shù)）、痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids，PPH）、選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（Tissue-Selecting Therapy Statapler，TST）等，其中外剝內(nèi)扎術(shù)是基于痔發(fā)生的靜脈曲張學(xué)說而實(shí)施的一種手術(shù)方式，療效確切，到目前為止仍被認(rèn)為是治療痔最經(jīng)典的術(shù)式，是Ⅳ度內(nèi)痔手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但采用該術(shù)式治療多存在術(shù)后肛緣水腫、疼痛、肛門狹窄、痔核脫落期大出血等缺點(diǎn)。Thomson在1975年提出了“肛墊下移學(xué)說”，認(rèn)為痔的發(fā)生系因肛墊下移所引起，PPH是根據(jù)“痔是肛墊的病理性移位”這一理念而實(shí)施的手術(shù)，目前國內(nèi)外許多學(xué)者在臨床工作中均認(rèn)可這一術(shù)式，認(rèn)為該術(shù)式相對(duì)于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)各方面效果均較為突出[8]，但該術(shù)式存在對(duì)外痔切除不徹底的缺點(diǎn)[9]。

Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔手術(shù)目的是在解除患者癥狀的基礎(chǔ)上，減少患者痛苦，縮短愈合時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。手術(shù)的關(guān)鍵在于既保證肛門的正常功能，又要解除患者癥狀。切除痔的范圍過大，易造成肛門狹窄、控便能力下降、術(shù)后肛門疼痛、愈合時(shí)間較長等不良后果；如果切除痔范圍過小，易出現(xiàn)肛門殘余組織水腫、殘留外痔、術(shù)后復(fù)發(fā)等情況[9]。我院肛腸科在Milligan-Morgan術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合PPH手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，提出了直腸黏膜懸吊外剝內(nèi)扎術(shù)，在外剝內(nèi)扎術(shù)前行痔上直腸黏膜結(jié)扎。通過對(duì)43例患者的臨床觀察，結(jié)果顯示直腸黏膜懸吊外剝內(nèi)扎術(shù)與Milligan-Morgan術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后疼痛、肛緣水腫、切口愈合時(shí)間等方面，觀察組與照組相比均具有顯著差異（P＜0.05）。直腸黏膜懸吊外剝內(nèi)扎術(shù)治療痔病的機(jī)制主要體現(xiàn)在：（1）瘢痕粘連作用。該術(shù)式在痔上直腸黏膜形成點(diǎn)狀瘢痕，將脫垂內(nèi)痔上方的直腸黏膜固定在肌層，避免了排便時(shí)直腸黏膜與黏膜下層滑動(dòng)導(dǎo)致肛墊下移。（2）懸吊固定肛墊。通過結(jié)扎痔上直腸黏膜使肛墊懸吊、部分上移復(fù)位。術(shù)中常見痔上直腸黏膜結(jié)扎后脫垂內(nèi)痔明顯上移并縮小，與PPH術(shù)吻合后肛墊上移類似，不同的是此術(shù)式為點(diǎn)狀固定，而PPH術(shù)為環(huán)狀固定。術(shù)后瘢痕粘連使這一作用得以長期保持。（3）保留了部分肛墊。痔上直腸黏膜結(jié)扎后脫垂內(nèi)痔部分上移并縮小，此時(shí)行外剝內(nèi)扎術(shù)則結(jié)扎內(nèi)痔相應(yīng)減少，保留了部分肛墊，結(jié)扎后形成的瘢痕將這部分肛墊粘連并固定在肛門內(nèi)括約肌上。（4）保留了部分肛管皮膚。肛墊懸吊上移后，在內(nèi)痔脫垂減輕的同時(shí)，對(duì)外痔部分亦有部分上提作用，在行外剝內(nèi)扎時(shí)外痔創(chuàng)面相應(yīng)縮小，從而較大程度保留肛管皮膚，使得術(shù)后肛周靜脈和淋巴回流通暢，使肛緣水腫的發(fā)生率大為降低，同時(shí)使得術(shù)后肛緣水腫引起的疼痛減輕，并能有效避免肛管狹窄。通過以上四個(gè)方面的作用，使得術(shù)后肛緣水腫及疼痛減輕，從而使住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間相應(yīng)縮短。由于本術(shù)式在Milligan-Morgan術(shù)的基礎(chǔ)上，增加了痔上直腸黏膜結(jié)扎這一步驟，因此手術(shù)時(shí)間較Milligan-Morgan術(shù)長。

采用該術(shù)式治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：（1）結(jié)扎痔上直腸黏膜位置應(yīng)位于內(nèi)痔上極0.5～1.0 cm，與內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)之間應(yīng)保留約0.5 cm的正常黏膜，結(jié)扎點(diǎn)距離太近可能造成黏膜撕裂，太遠(yuǎn)則懸吊效果較差。（2）每個(gè)內(nèi)痔對(duì)應(yīng)結(jié)扎痔上直腸黏膜的數(shù)量通常為1～2個(gè)，如直腸黏膜松弛明顯，可根據(jù)術(shù)中情況增加結(jié)扎點(diǎn)。（3）結(jié)扎的痔上直腸黏膜通常與脫垂明顯的母痔相對(duì)應(yīng)，手術(shù)時(shí)應(yīng)先將需結(jié)扎的痔上直腸黏膜結(jié)扎后再行外剝內(nèi)扎，否則腸腔縮小結(jié)扎困難；每個(gè)母痔痔上直腸黏膜結(jié)扎時(shí)需注意在同一縱軸線上，避免結(jié)扎點(diǎn)呈螺旋狀以及結(jié)扎過多導(dǎo)致腸腔狹窄。

綜上所述，直腸黏膜懸吊外剝內(nèi)扎術(shù)治療痔，通過懸吊固定肛墊及瘢痕粘連作用，保護(hù)了肛墊，保留了部分肛管皮膚，與Milligan-Morgan術(shù)相比，術(shù)后疼痛及肛緣水腫輕，切口愈合時(shí)間短，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。由于本術(shù)式開展時(shí)間較短，本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥尚需進(jìn)一步觀察。

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