王新梅

黑龍江省新梅視光董事長、黑龍江省總工會醫(yī)院眼科主任、中華醫(yī)學(xué)會黑龍江省眼視光學(xué)組委員、中國殘疾人康復(fù)協(xié)會康復(fù)工程與輔助技術(shù)專業(yè)委員會視障輔助技術(shù)學(xué)組委員、國際角膜塑形學(xué)會亞洲分會（IAOA）會員、黑龍江省視光技術(shù)協(xié)會副秘書長、黑龍江省近視防控辦公室培訓(xùn)部部長、哈爾濱市博士眼視光技術(shù)研究中心名譽主任、哈爾濱市博士眼視光技術(shù)研究中心學(xué)術(shù)委員會主席、《中國視光師雜志》副主編。

屈光檢查和矯正與雙眼視、斜弱視、屈光手術(shù)及系統(tǒng)眼病診療密切結(jié)合，互為基礎(chǔ)，建立一個以眼視光醫(yī)生為核心的整體化眼視光診療系統(tǒng)，能夠全面解決患者的眼健康問題。因此，在診療策略上應(yīng)該建立一個整體化的思維模式。

同時，患者的年齡、屈光、調(diào)節(jié)、眼位甚至用眼習(xí)慣都存在個體化的差異，所以在每個患者的檢查流程和治療方案的擬定和實施中都要體現(xiàn)出個體化的特點。個體化檢查流程不僅貫穿于驗光流程的每一步，而且體現(xiàn)在雙眼視覺檢查及相關(guān)輔助檢查上。在此基礎(chǔ)上建立的個體化的治療方案主要體現(xiàn)在：“個體化近視防控方案” “全面快速穩(wěn)定的弱視治療方案”“配鏡、訓(xùn)練、手術(shù)有機結(jié)合斜視治療方案”3個方面。本文旨在通過對幾個眼視光臨床病例實際診療過程的分析，闡述建立整體化與個體化相結(jié)合的眼視光診療模式的重要性。

1 建立整體化眼視光診療系統(tǒng)

病例1：孟某，女，19歲。自幼右眼視力不佳，斜視術(shù)后復(fù)發(fā)，因屈光手術(shù)術(shù)前檢查就診。

驗光檢查：

右眼：-10.50DS/-5.00DC×2→0.05；

左眼：-8.25DS/-3.25DC×173→0.8；

BCC：左眼：+0.5；

NRA/PRA：左眼：+2.25/-3.50；右眼注視不良。

眼位檢查：角膜映光：-18 R/L 8△（cc，33cm）；

眼球運動：右眼下斜肌亢進(jìn)。

診斷：繼發(fā)性外斜視、右眼上斜肌麻痹、屈光不正、屈光參差、右眼弱視、雙眼調(diào)節(jié)不足。

圖1 斜視患者手術(shù)前后

治療方案：

1.左眼遮蓋，右眼視覺認(rèn)知訓(xùn)練、調(diào)節(jié)訓(xùn)練。訓(xùn)練2周后右眼視力達(dá)0.4，試配RGP矯正視力達(dá)0.6；

調(diào)節(jié)檢查：BCC：右眼+0.75，左眼+0.50；

NRA/PRA：

右眼：+0.75/+0.50D；

左眼：+2.50/-8.00D；

Woth4dots：5個；

同視機：雙眼交替抑制；

他覺斜視角：-8 R/L 6°。

眼位檢查Covertest+△：

-20 R/L10△（cc 33cm），

-18 R/L8△（cc，6m ）；

2.手術(shù)矯正斜視，術(shù)后一個月進(jìn)行調(diào)節(jié)、脫抑制、雙眼視，融像訓(xùn)練。

3.出院復(fù)查（雙眼配戴RGP）：

Vod：0.6，Vos：1.0；

BCC：+0.75/+0.50；

NRA/PRA：

右眼：+1.75/-1.50 左眼：+2.50/-8.00；

眼位檢查Covertest+△：

正位（cc，33cm），+5△（cc，6m ）；

同視機（自覺斜視角=他覺斜視角）：+5°；

融像范圍：+30～-6；

立體視：100"。

這一病例診療過程綜合應(yīng)用了斜視手術(shù)、弱視治療、RGP驗配、視覺訓(xùn)練等多種診療方法。這些方法密切結(jié)合，互為補充，是全面有效解決眼視光疾患的必然趨勢。傳統(tǒng)診療模式下眼病與視光的診療相互分離，之間沒有應(yīng)有的聯(lián)系與溝通。而在實際診療工作中患者的雙眼視功能、眼位、調(diào)節(jié)狀態(tài)、器質(zhì)性眼病都是眼鏡合理驗配的必要條件；而屈光的檢查和矯正也是大部分眼科疾患診療的基礎(chǔ)，比如斜視、屈光手術(shù)、弱視治療、眼外傷和眼科手術(shù)后屈光異常的矯正等都離不開屈光的檢查與矯正。所以，建立一個以眼視光醫(yī)生為核心的整體化診療系統(tǒng)（如圖2所示）對于全面解決患者眼健康問題是必不可少的。

圖2 整體化眼視光診療系統(tǒng)

2 建立個體化視光診療方案

2.1 個體化檢查流程

病例2：張某，男，19歲。發(fā)現(xiàn)視力不佳已有半年多，于是前來就診。

電腦驗光檢查：Vod：-1.25 /-0.75×2；

Vos：-1.00 /-1.00×175；

小瞳驗光：Vod：-0.75×2→0.8；

Vos：-1.00D→0.6，度數(shù)不穩(wěn)定。

BCC：-1.25 ou；

NRA/PRA：+2.00/-7.50 ou；

Covertest+△：-8△（sc，33cm），0△（sc，5m）；

阿托品散瞳3天后驗光：

Vod：+1.25 /-0.75×2→1.0；

Vos：+1.25 /-1.00×175→1.0；

診斷：

1.復(fù)性遠(yuǎn)視散光；

2.調(diào)節(jié)過度；

3.集合不足；

治療方案：

1.配鏡：

Vod：+0.75×92→0.8；

Vos：+1.00×85→0.8；

2.復(fù)瞳后視覺訓(xùn)練：

a.正鏡排序；

b.flipper訓(xùn)練；

c.集合訓(xùn)練；

d.同視機融像訓(xùn)練；

訓(xùn)練后復(fù)查：

Vod：+0.75×92→1.0；

Vos：+1.00×85→1.0

BCC：0ou；

NRA/PRA：+2.50/-7.50 ou；

病例3：李某某，男，6歲。發(fā)現(xiàn)視力不佳已有半年，在其他醫(yī)院配鏡一月。

原病歷驗光（阿托品散瞳三天）

Vod：0.5（+6.00/-1.00×5→0.5）；

Vos：0.2（+8.75/-1.50×178→0.4-）

原鏡：

Vod：0.5（+5.75/-1.00×5→0.5） ；

Vos：0.2（+8.00/-1.50×178→0.4-）。

訓(xùn)練前檢查：

眼位：

Covertest+△：-12△（sc，6cm=33cm）；

-16△（cc，6cm=33cm）；

Flipper（原鏡）

od：+1.50/-6.00；os：+1.25/-4.00；

訓(xùn)練方案：

a. 鏡片閱讀、排序；

b. Flipper；

c. 脫抑制；

d. 集合；

e. 同視機集合融像訓(xùn)練；

訓(xùn)練一天后發(fā)現(xiàn)戴原鏡視力下降：

Vod：0.4，Vos：0.3-；

重新小瞳驗光

Vod：+3.00/-1.00×5→0.7；

Vos：+5.00/-1.50×178→0.5；

Flipper：od：+2.50/-7.00；os：+2.50/-4.75；

Covertest+△：-12△（sc=cc，6cm=33cm）；

以往在屈光檢查過程中都以年齡作為散瞳與否及睫狀肌麻痹劑選擇的決定因素，一般認(rèn)為6歲以下選擇阿托品散瞳3天驗光，6～16歲則選擇快散。而我們在以上2個病例診療過程中發(fā)現(xiàn)，眼調(diào)節(jié)力狀態(tài)與年齡并無絕對相關(guān)性。調(diào)節(jié)力、眼位是睫狀肌麻痹劑選擇的重要影響因素。在出具配鏡處方時，更需要考慮視力、眼位和調(diào)節(jié)。以往的常規(guī)散瞳驗光流程是散瞳→驗光→復(fù)瞳配鏡。直接散瞳掩蓋了患者原來的調(diào)節(jié)狀態(tài)，我們目前把散瞳驗光流程做了更合理的調(diào)整：小瞳驗光、調(diào)節(jié)、眼位檢查→視覺訓(xùn)練2～3天→復(fù)查屈光、調(diào)節(jié)→選擇散瞳劑散瞳→配鏡、制定家庭訓(xùn)練和復(fù)診計劃。這樣把患者就診訓(xùn)練時間控制在了3天左右。家庭訓(xùn)練和醫(yī)院訓(xùn)練結(jié)合，更方便外地患者就醫(yī)。

病例4：某患，39歲，視近困難，頭、眼脹痛半年多。

Vod：1.0；

Vos：1.0；

電腦驗光：

Vod：+0.50D；

Vos：+0.25D；

霧視+1.00D驗光：

Vod：PL→1.0；

Vos：PL→1.0；

霧視+2.0D驗光：

Vod：+1.25D →1.0 ；Vos：+1.00D →1.0。

正常霧視量為+0.75D～+1.00D，霧視視力為0.3～0.5，而本患者39歲，正常不會有很大的調(diào)節(jié)力，但因為患者本身的遠(yuǎn)視刺激調(diào)節(jié)緊張，所以出現(xiàn)視近困難，視疲勞癥狀。加大霧視量才能驗出實際的遠(yuǎn)視度。

因此，個體化檢查流程應(yīng)貫穿于驗光流程的每一步，而且體現(xiàn)在雙眼視覺檢查及相關(guān)輔助檢查上。所有的檢查都應(yīng)根據(jù)患者年齡、眼位、雙眼視狀態(tài)作個體化的調(diào)整。