黃保華，鐘遠(yuǎn)鳴，陳遠(yuǎn)明，李智斐，張家立，黃中飛，黃劍峰

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨一科，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 脊柱外科，廣西 南寧 530011；3.廣西賀州市中醫(yī)院脊柱外科，廣西 賀州 542800）

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得滿意近期、遠(yuǎn)期的臨床療效[1-2]，在臨床已經(jīng)得到廣泛的開展應(yīng)用。即便如此，經(jīng)皮椎間孔鏡處理腰椎管狹窄面臨著挑戰(zhàn)，但隨著經(jīng)皮椎間孔鏡全椎管內(nèi)鏡理念提升、鏡下工具的改進(jìn)及鏡下高速磨鉆的使用，使得經(jīng)皮椎間孔鏡不僅僅只是處理軟性椎間盤突出，處理內(nèi)鏡下骨性結(jié)構(gòu)變得相對容易。國內(nèi)外學(xué)者[3-9]報道經(jīng)皮椎間孔鏡治療側(cè)隱窩型和椎間孔型的腰椎管狹窄癥并取得較好的臨床療效。KOMP等[10]報道經(jīng)皮椎間孔鏡經(jīng)椎板間入路治療中央管狹窄臨床療效取得滿意效果。經(jīng)皮椎間孔鏡減壓范圍相對有限，本研究根據(jù)術(shù)前癥狀、體征及影像學(xué)仔細(xì)分析椎管狹窄部位和原因，制定個體化減壓原則，對其針對性靶向減壓，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，其中，男性19例，女性13例；年齡55～82歲，平均67.5歲。均為單一節(jié)段：L4～L518例，L3～L46例，L5～S18例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型間歇性跛行，伴有或無下肢根性癥狀，經(jīng)保守治療無效者；②責(zé)任節(jié)段明確，且與影像學(xué)資料相一致；③影像學(xué)檢查排除腰椎滑脫、椎間不穩(wěn)及其他常見合并癥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①退變性滑脫或不穩(wěn)定；②CT提示雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，且為雙側(cè)癥狀患者；③中央椎管狹窄多節(jié)段，責(zé)任節(jié)段在2個節(jié)段或以上；④腰部手術(shù)、骨折、腫瘤、感染及精神病等疾患史。⑤不能良好溝通及耐受局部麻醉手術(shù)，不能接受放射線暴露者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前計劃 通過詳細(xì)詢問病史、體格檢查及影像學(xué)資料進(jìn)一步明確責(zé)任節(jié)段，尤其是多節(jié)段狹窄患者，必要時輔助神經(jīng)根封閉造影封閉術(shù)確定責(zé)任節(jié)段。仔細(xì)分析影像學(xué)資料，根據(jù)患者癥狀分析狹窄的因素，根據(jù)導(dǎo)致狹窄的因素，制定個體化減壓方法方案。根據(jù)由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。采用局部麻醉，俯臥位（如患者不能俯臥采用側(cè)臥位）。進(jìn)針路徑和間隙水平線的夾角 L3～L4為 20～45°，L4～L5為 25 ～45°，L5～S1一般就在髂嵴上緣稍高，具體角度變化（需要關(guān)節(jié)突成形角度可適當(dāng)加大），應(yīng)根據(jù)患者不同情況和減壓重點部位進(jìn)行調(diào)整。以右側(cè)L3～4腰椎管狹窄癥為例。C臂透視定位L3～L4椎間隙，標(biāo)記體表投影，側(cè)位定位右側(cè)L3和L4關(guān)節(jié)突連線，標(biāo)記體表投影，作為穿刺安全線。自棘突患側(cè)旁開6～10 cm（需要減壓背側(cè)可適當(dāng)旁開距離小一點）。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉行穿刺點局部皮膚和深筋膜麻醉。穿刺針穿至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣并局部浸潤麻醉。

1.2.2 穿刺關(guān)節(jié)突、椎弓根內(nèi)側(cè)緣成形 克氏針穿刺固定入L4上關(guān)節(jié)突前上緣骨質(zhì)（約上關(guān)節(jié)突中上1/3），切開約8 mm切口，逐級擴(kuò)張軟組織通道（Joimax-china GmbH的TESSYS椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)，上海懋煜醫(yī)療器械有限公司）。逐級使用環(huán)鋸磨除L4上關(guān)節(jié)突增生的骨贅、中上關(guān)節(jié)突及部分L3下關(guān)節(jié)突，操作過程中C臂機動態(tài)透視觀察環(huán)鋸位置，以椎弓根內(nèi)側(cè)緣連續(xù)為安全線，避免超越安全線。退出克氏針再次穿刺定位L4上關(guān)節(jié)突前上緣骨質(zhì)（約上關(guān)節(jié)突中部1/3），同法磨除L4上關(guān)節(jié)突中下部分骨質(zhì)，以擴(kuò)大、成形關(guān)節(jié)突和椎弓根內(nèi)側(cè)緣（見圖1）。透視正側(cè)位片查看椎間孔擴(kuò)大是否滿意。在操作過程中注意磨透關(guān)節(jié)突的手感和患者是否有神經(jīng)根疼痛。建立工作通道。

圖1 椎間孔成形術(shù)后CT矢狀面

1.2.3 椎管和神經(jīng)根減壓 經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，使用各種型號和角度的鏡下工具結(jié)合射頻消融切除黃韌帶，可見神經(jīng)根背側(cè)。如術(shù)中見神經(jīng)根背側(cè)減壓欠佳，可使用高速磨鉆進(jìn)行骨性減壓。處理神經(jīng)根背側(cè)即可旋轉(zhuǎn)工作通道，對神經(jīng)根側(cè)方進(jìn)行減壓，越過神經(jīng)根的側(cè)方，輕壓工作通道，配合旋轉(zhuǎn)技術(shù)將工作通道植入神經(jīng)根的腹側(cè)，鏡下取椎間盤髓核組織，對神經(jīng)根的腹側(cè)徹底減壓，將工作通道移至側(cè)隱窩位置，配合鏡下高速磨鉆再次進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大和成形，直至神經(jīng)根充分減壓。雙極射頻輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù)。探查各個方位的神經(jīng)根是否減壓徹底，減壓完畢后神經(jīng)根表面血管充盈、神經(jīng)根回落原位、硬脊膜隨心跳波動。

1.2.4 術(shù)后處理 經(jīng)工作套管注射40 mg曲安奈德+1%利多卡因2 ml，拔出工作通道。詢問患者下肢疼痛緩解程度，檢查患肢直腿抬高試驗觀察神經(jīng)滑動及減壓情況。生理鹽水沖洗椎體間隙及切口，退出工作通道，逐層縫合術(shù)口。術(shù)后第1天戴腰圍下地，第3天出院。囑患者3個月內(nèi)多臥床為主，避免久站久坐，3個月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重及劇烈活動。3個月后加強腰背肌功能鍛煉。術(shù)后3個月、6個月及1年門診隨訪。

1.3 療效評價

對術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個月及術(shù)后1年進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）。術(shù)后1年采用改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前術(shù)后組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例順利完成手術(shù)，1例因疼痛、不能長時間俯臥轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。手術(shù)時間45～130 min，術(shù)中透視次數(shù)4～16次，術(shù)中出血量5～25 ml。31例獲得隨訪，隨訪時間（14±5）個月（10～25個月）。術(shù)前腰痛VAS評分為（5.8±1.1）分、術(shù)后即刻腰痛VAS評分為（2.6±1.0）分，術(shù)后3個月腰痛VAS為（2.5±0.9）分，術(shù)后1年隨訪時（2.2±0.8）分，與術(shù)前時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前腿痛VAS評分為（5.9±1.4）分，術(shù)后即刻腿痛VAS評分為（2.5±1.0）分，術(shù)后3個月腿痛VAS分為（2.3±0.7）分，術(shù)后1年隨訪時VAS評分為（2.3±0.8）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ODI指數(shù)術(shù)前為（72.6±14.8）%，術(shù)后即刻為（28.2±11.6）%，術(shù)后3個月為（26.6±9.4）%，術(shù)后1年隨訪時為（21.8±6.2）%，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），采用改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)11例，良15例，可4例，差1例，優(yōu)良率為83.9%。1例（3.2%）患者術(shù)后3個月行開放手術(shù)。典型病例見圖2、3。

圖2 典型病例1

圖3 典型病例2

3 討論

腰椎管狹窄癥是老年人群常見的脊柱性疾病，隨著社會人口老齡化，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率逐年增加。對于腰椎管狹窄癥的保守治療無效，通常需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則為椎管和神經(jīng)根的徹底減壓，恢復(fù)椎管容積。傳統(tǒng)的手術(shù)方式后側(cè)入路行部分切除椎板、黃韌帶及椎間盤等組織切除，輔助融合和內(nèi)固定。但傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、軟組織剝離多、出血多、不利于老年患者的術(shù)后康復(fù)，患者難以接受。微創(chuàng)椎間孔路鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、安全性高、術(shù)野清晰、康復(fù)快等優(yōu)點得到脊柱外科醫(yī)師的認(rèn)可。該技術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得滿意近期、遠(yuǎn)期的臨床療效[1-2]。即便如此，經(jīng)皮椎間孔鏡處理腰椎管狹窄面臨著挑戰(zhàn)，但隨著經(jīng)皮椎間孔鏡全椎管內(nèi)鏡理念提升、鏡下工具的改進(jìn)及鏡下高速磨鉆的使用，使得經(jīng)皮椎間孔鏡不僅僅只是處理軟性椎間盤突出，處理內(nèi)鏡下骨性結(jié)構(gòu)變得相對容易。

國內(nèi)外學(xué)者[3-9]報道經(jīng)皮椎間孔鏡治療側(cè)隱窩型和椎間孔型的腰椎管狹窄癥并取得較好的臨床療效。付強等[11]報道局部麻醉下經(jīng)皮內(nèi)鏡（局部麻醉下椎板間入路45例，全身麻醉下經(jīng)椎間孔入路22例）治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者67例，術(shù)后不同時間點的VAS評分及ODI指數(shù)均較術(shù)前改善。采用改良MacNab療效優(yōu)良率為91%。但術(shù)中硬膜囊撕裂2例，術(shù)后感覺異常3例。蔣毅[4]等報道采用局部麻醉下經(jīng)椎板間和椎間孔聯(lián)合入路內(nèi)鏡下減壓術(shù)治療混合性腰椎管狹窄癥可取得滿意效果。KOMP等[10]報道經(jīng)皮椎間孔鏡經(jīng)椎板間隙入路治療中央管狹窄74例患者，術(shù)后2年隨訪70.8%患者完全緩解，86.5%的患者獲得滿意的效果。2年隨訪期間未見椎間隙變窄和椎間不穩(wěn)，但術(shù)后5例出現(xiàn)短暫性麻木、2例尿潴留及2例硬脊膜損傷患者。本組采用經(jīng)椎間孔入路，尚未見上述并發(fā)癥發(fā)生。筆者認(rèn)為可能Komp和付強等報道采用后路經(jīng)椎板間隙對椎管的過多的干擾和神經(jīng)根的牽拉有關(guān)，經(jīng)椎間孔入路可有效避免椎管的干擾和神經(jīng)根的刺激、牽拉。經(jīng)椎間孔入路采用局部麻醉，不需要全身麻醉，安全性更高，手術(shù)過程中根據(jù)患者的反饋進(jìn)行操作，可有效地減少術(shù)中神經(jīng)根損傷等相關(guān)并發(fā)癥。

錢宇等[12]研究認(rèn)為：腰椎管狹窄癥的實行個體化手術(shù)減壓策略，針對不同的導(dǎo)致狹窄的原因，采用不同的減壓方方式，達(dá)到了擴(kuò)大椎管容積的效果，在影像學(xué)上擴(kuò)大了椎管的矢狀徑和椎管橫斷面積。本組得到隨訪的31例病例中，術(shù)后間歇性跛行、患者疼痛緩解，取得較好臨床療效。但椎間孔鏡也存在手術(shù)視野小、減壓范圍小等不足[13]，而要椎管狹窄則需要比較廣泛的減壓，使得手術(shù)難度大，臨床療效欠佳。因此筆者認(rèn)為應(yīng)利用有限減壓范圍，進(jìn)行重點和靶向精確減壓。本研究術(shù)前制定了詳細(xì)的個體化減壓計劃，首先明確狹窄的部位和引起狹窄的主要原因，根據(jù)腰椎管解剖位置，狹窄可以發(fā)生在中央管、側(cè)隱窩及椎間孔部位[14]。同時本研究結(jié)合癥狀、體征及術(shù)前的影像學(xué)資料，分析該患者導(dǎo)致狹窄（小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，黃韌帶增厚，椎間盤突出等）的主要原因。導(dǎo)致狹窄的因素可能是1個或者多個，不盡相同。因此術(shù)前基于影像學(xué)資料的仔細(xì)分析，找到導(dǎo)致狹窄的最關(guān)鍵因素進(jìn)行個體化精確椎管減壓。如患者為側(cè)隱窩骨性狹窄，術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)突和椎弓根內(nèi)側(cè)緣的成形擴(kuò)大是關(guān)鍵。如患者為小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，術(shù)中重點成形上下關(guān)節(jié)突。術(shù)中應(yīng)注意對神經(jīng)根全長探查減壓，而不是局限一個視野的減壓。該技術(shù)的基礎(chǔ)需要擴(kuò)大椎間孔，即關(guān)節(jié)突、椎間孔擴(kuò)大成形。本組采用“多靶點定位穿刺法”，通過環(huán)鋸逐級擴(kuò)大椎間孔，第1次定位上關(guān)節(jié)突中上1/3的后側(cè)，其目的是磨除部分上關(guān)節(jié)突和上位椎體下關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)。再次定位下關(guān)節(jié)突基底部，以擴(kuò)大狹窄的側(cè)隱窩，根據(jù)透視查看椎間孔大小是否滿意行再次定位擴(kuò)大椎間孔。良好的椎間孔成形術(shù)是該手術(shù)關(guān)鍵，無論腰椎管狹窄是由軟性致壓因素（椎間盤突出、韌帶肥厚）、還是骨性致壓因素（骨質(zhì)增生）或者相互疊加所致。都需要將椎間孔“門”徹底打開以獲得良好的操作空間。尤其是骨性狹窄，在置入工作通道之前需要把骨性狹窄祛除，如鏡下發(fā)現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)處理欠佳，可通過移動工作通道，鏡下磨鉆祛除骨性結(jié)構(gòu)獲得減壓空間。操作過程中應(yīng)注意C臂動態(tài)監(jiān)測，同時根據(jù)醫(yī)師手感和患者有無下肢放射性疼痛進(jìn)行綜合判斷，避免神經(jīng)根、硬脊膜的撕裂。

腰椎管狹窄治療的關(guān)鍵是減壓，同時兼顧穩(wěn)定。經(jīng)皮椎間孔治療可以做到單側(cè)的椎管的腹側(cè)、背側(cè)、側(cè)方的減壓，也可以進(jìn)行對側(cè)神經(jīng)根的腹側(cè)進(jìn)行減壓，同時不影響脊柱的穩(wěn)定性。但目前尚無法進(jìn)行對側(cè)側(cè)隱窩和神經(jīng)根背側(cè)的減壓。即便如此，對于1個嚴(yán)重中央管狹窄患者，椎間孔鏡下的這種相對不足減壓能使患者大部分癥狀得到緩解，本組病例取得較好的早期臨床療效。椎間孔入路完全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄也存在一些需要思考的問題：如何在有限的通道進(jìn)行相對廣泛的椎管減壓？如何平衡有效、相對廣泛的減壓而又不影響脊柱的穩(wěn)定性？該技術(shù)通過環(huán)鋸磨除較多的關(guān)節(jié)突可能會造成遠(yuǎn)期醫(yī)源性失穩(wěn)，周躍等[15]認(rèn)為腰椎單側(cè)小關(guān)節(jié)突切除范圍不超過1/2時，對腰椎的穩(wěn)定性無顯著影響。趙凡等[16]認(rèn)為雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)切除范圍達(dá)到1/3時，即可能引起退變腰椎節(jié)段的穩(wěn)定性丟失。故在手術(shù)操作中單側(cè)盡量避免磨除超過1/2關(guān)節(jié)突；如需要磨除更多關(guān)節(jié)突應(yīng)選擇輔助內(nèi)固定治療。椎間孔入路完全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄存在對側(cè)側(cè)隱窩和神經(jīng)根的減壓不足，學(xué)習(xí)曲線陡峭，手術(shù)難度大，需要豐富椎間孔入路完全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)驗。本組早期出現(xiàn)1例效果差，但術(shù)后采用經(jīng)典后路減壓椎間融合內(nèi)固定翻修取得良好效果。

本研究結(jié)果也表明，椎間孔入路完全脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥的患者，針對導(dǎo)致狹窄因素不同，采用個體化減壓原則，術(shù)后獲得較滿意的早期療效。因此該術(shù)式是老年人腰椎管狹窄癥患者的一種有益的可選擇術(shù)式。但是學(xué)習(xí)曲線陡峭，手術(shù)難度大，會增加手術(shù)的失敗率。由于本研究樣本量少、隨訪時間短，長期療效需要進(jìn)一步隨訪。

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