李濤，劉先日，尹培剛，段軍，王書鵬，李剛，陳德生

（1.北京中日友好醫(yī)院 外科重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029；2.山東省諸城市人民醫(yī)院，山東 諸城 262200）

急性腎損傷是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%～29.7%[1]，且在老年患者群體中的發(fā)病率更高[2]。急性腎損傷會(huì)增加腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)[3]，增加醫(yī)療費(fèi)用，與患者病死率升高密切相關(guān)[4-5]。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后平均動(dòng)脈壓低于65 mmHg是急性腎損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6]，但沒(méi)有研究報(bào)道進(jìn)一步提高老年冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后平均動(dòng)脈壓能否減少急性腎損傷的發(fā)生。本研究討論老年冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后高于65 mmHg的平均動(dòng)脈壓與急性腎損傷的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年10月-2016年10月在北京中日友好醫(yī)院治療的體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋的老年患者（年齡＞65歲）共250例。其中，男性138例、女性112例；年齡66～85歲，平均年齡（69.34±22.25）歲。排除存在腎動(dòng)脈狹窄或慢性腎功能不全者、術(shù)前1個(gè)月內(nèi)使用腎毒性藥物者、術(shù)前心臟彩超提示心臟射血分?jǐn)?shù)＜30%者。根據(jù)術(shù)后平均動(dòng)脈壓水平不同將患者分為4組：66～70 mmHg組、71～75 mmHg組、76～80 mmHg、≥81 mmHg組。4組患者性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙者比例、高脂血癥患病率、糖尿病患病率、高血壓患病率、術(shù)前肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

體外循環(huán)輔助下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后轉(zhuǎn)入外科重癥醫(yī)學(xué)科治療，除目標(biāo)平均動(dòng)脈壓不同外，其余常規(guī)治療方案均相同。比較4組間6 h乳酸清除率、住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時(shí)間、急性腎損傷發(fā)生率、30 d死亡率。其中急性腎損傷的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（KDIGO指南[7]）為48 h內(nèi)肌酐上升≥26.5μmol/L，或上升至＞基礎(chǔ)值的1.5倍和/或尿量＜0.5 ml/（kg·h）持續(xù)6 h。取術(shù)前最近一次肌酐值作為基礎(chǔ)值。

表1 4組患者間一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 4組患者臨床結(jié)果比較

2 結(jié)果

4組患者術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.862，P=0.676），即4組患者術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率無(wú)差異。但4組患者間術(shù)后6 h乳酸清除率及住ICU時(shí)間，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，71～75 mmHg組較其他3組術(shù)后6 h乳酸清除率高（t=3.671、3.521和4.106，P=0.018、0.020和0.009），住ICU時(shí)間短（t=2.363、2.491和3.046，P=0.037、0.032和0.024）。此外，4組患者30 d死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.745，P=0.061）。見(jiàn)表2。

3 討論

術(shù)后低血壓是老年冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，主要與低血壓引起腎臟血流灌注不足、腎小球?yàn)V過(guò)率下降等因素有關(guān)。本研究以65 mmHg為基礎(chǔ)，討論進(jìn)一步提高術(shù)后平均動(dòng)脈壓能否降低老年冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率。

男性、高齡、高體重指數(shù)、吸煙史、高脂血癥、糖尿病、高血壓，這些均是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素[8]。本研究的4組患者的上述指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究4組患者術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即在65 mmHg基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高平均動(dòng)脈壓水平并不能有效降低術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率。平均動(dòng)脈壓在65 mmHg以上即可保證腎臟的有效灌注，維持正常的腎小球?yàn)V過(guò)，這主要與腎臟的自調(diào)節(jié)能力有關(guān)[9]。腎臟有調(diào)節(jié)自身灌注恒定的能力[10]，當(dāng)平均動(dòng)脈壓力在50～180 mmHg之間時(shí)，腎臟可通過(guò)全身的神經(jīng)體液及自身的負(fù)反饋調(diào)節(jié)來(lái)維持相對(duì)穩(wěn)定的灌注壓。過(guò)低的血壓會(huì)影響腎臟灌注，而過(guò)高的血壓會(huì)導(dǎo)致腎血管內(nèi)皮的損傷而導(dǎo)致腎損傷。

乳酸清除率是判斷危重癥患者預(yù)后的重要指標(biāo)，清除率越低，預(yù)后越差。本研究顯示，平均動(dòng)脈壓維持在71～75 mmHg較其他3組患者的術(shù)后6 h乳酸清除率高。也就是說(shuō)當(dāng)術(shù)后平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg時(shí)，隨著平均動(dòng)脈壓的升高，全身組織灌注改善、氧輸送增加，血乳酸生成降低，在肝臟清除乳酸的能力不變或增加的情況下，6 h乳酸清除率增加。隨著動(dòng)脈壓力的升高，心臟后負(fù)荷增加，導(dǎo)致循環(huán)淤滯，引起乳酸生成增多的同時(shí)引起肝臟淤血，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸清除率下降[11]。患者術(shù)后乳酸清除越快，達(dá)到內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的時(shí)間越短，因此滯留ICU的時(shí)間也就越短。平均動(dòng)脈壓維持在71～75 mmHg較其他3組患者的術(shù)后滯留ICU時(shí)間短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，老年冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg即可滿足腎臟灌注的需要，進(jìn)一步提高術(shù)后平均動(dòng)脈壓并不能減少急性腎損傷的發(fā)生、對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后亦無(wú)明顯改善，但血壓維持在71～75 mmHg水平可縮短滯留ICU的時(shí)間。但本研究由于樣本量較少，采用的是回顧性研究方法，研究結(jié)果存在一定的局限性，有待于今后進(jìn)一步證實(shí)。

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