李濤，劉健，陳曉東，王書(shū)鵬，陳德生，段軍

（北京市中日友好醫(yī)院 1.外科重癥醫(yī)學(xué)科，2.超聲診斷科，3.創(chuàng)傷骨科，北京 100029）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。雖然有很多標(biāo)志物用于監(jiān)測(cè)腎損傷，但在臨床仍缺乏早期、準(zhǔn)確且簡(jiǎn)便的指標(biāo)。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，基于阻力指數(shù)（resistive index，RI）的床旁超聲檢查技術(shù)也日趨成熟，可及時(shí)、無(wú)創(chuàng)地監(jiān)測(cè)腎臟大循環(huán)與微循環(huán)的改變，間接反映腎功能狀況[2]。近年來(lái)，有學(xué)者在心臟手術(shù)后[3]、膿毒癥等[4]患者中證實(shí)腎RI可早期預(yù)測(cè)AKI發(fā)生。但在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外還少見(jiàn)報(bào)道。本研究探討術(shù)后腎RI對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后AKI的診斷作用，為此類(lèi)患者評(píng)估提供新的手段。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年12月-2016年12月該院診治的91例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者。其中，男性48例，女性43例；年齡70～92歲，平均（78.28±11.03）歲。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease improving global guidelines，KDIGO）制定的AKI標(biāo)準(zhǔn)將患者分為非AKI組和AKI組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜70歲；②合并慢性腎臟病、肝硬化、心功能不全、持續(xù)心律失常及慢性阻塞性肺疾??；③多發(fā)創(chuàng)傷；④懷疑或明確有腎動(dòng)脈狹窄；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或應(yīng)用血管活性藥物。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)附表。

1.2 方法

1.2.1 腎臟超聲檢查 在入外科重癥醫(yī)學(xué)科（SICU）1 h內(nèi)由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)超聲培訓(xùn)的醫(yī)師使用GE Vivid i彩色超聲診斷儀（4C-RS探頭，2～5 MHz，美國(guó)通用公司）進(jìn)行腎臟超聲檢查，首選右側(cè)腎臟，測(cè)量腎臟葉間動(dòng)脈RI并記錄。該醫(yī)師不參加患者診療、不知曉病情。RI測(cè)量過(guò)程中患者取仰臥位，先以彩色多普勒顯示腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈，在彩色血流信號(hào)引導(dǎo)下將脈沖多普勒取樣容積置于腎皮質(zhì)內(nèi)的葉間動(dòng)脈，聲束與血流基本平行后取頻譜，測(cè)量收縮期最大流速（Max）、舒張期最低流速（Min），計(jì)算 RI=（Max-Min）/Max。

附表 兩組一般資料比較

1.2.2 血肌酐（serum creatinine，Scr）檢測(cè) 在入SICU 1 h內(nèi)及以后7 d，每天清晨空腹抽取靜脈血標(biāo)本，采用酶法在Olympus 5400全自動(dòng)生化分析儀（日本Olympus公司）上測(cè)定血肌酐。

1.2.3 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2012年KDIGO制定的AKI標(biāo)準(zhǔn)[5]，達(dá)到下列之一即可：①腎功能在48 h內(nèi)急劇下降，表現(xiàn)為Scr上升≥26.5 μmol/L；②已知或假定腎功能損害發(fā)生在7 d內(nèi)，Scr上升≥基礎(chǔ)值1.5倍；③尿量 ＜0.5 ml/（kg·h）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較做χ2檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線(xiàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后腎RI比較

AKI組術(shù)后腎RI為（0.74±0.03），非AKI組腎RI為（0.62±0.04），兩組術(shù)后腎RI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.320，P=0.001）。見(jiàn)圖1。

2.2 對(duì)AKI診斷ROC曲線(xiàn)分析

圖1 兩組術(shù)后腎RI比較

以患者診斷AKI作為陽(yáng)性指標(biāo)定義為1，分別繪制術(shù)后腎RI和Scr對(duì)AKI診斷的ROC曲線(xiàn)，曲線(xiàn)下面積分別為0.955（95%CI：0.912，0.980）、0.778（95%CI：0.681，0.876），均大于機(jī)會(huì)參考線(xiàn)下面積。見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)后腎RI和Scr診斷AKI的ROC曲線(xiàn)

3 討論

AKI是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其導(dǎo)致患者醫(yī)療成本增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)及增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。主要原因之一是缺乏檢測(cè)AKI的早期標(biāo)志物[7]，致使診斷延誤、治療延遲[8]。傳統(tǒng)的腎功能、尿液分析等臨床常規(guī)檢查不能滿(mǎn)足AKI早期診斷要求[9]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、胱抑素C等生物標(biāo)志物在反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)率變化和腎小管損傷方面具有較高敏感性，但特異性差，且監(jiān)測(cè)方法復(fù)雜，限制其臨床應(yīng)用[10-12]。隨著臨床診斷技術(shù)發(fā)展，MRI等無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)在AKI診斷方面發(fā)揮很大作用，因受條件所限、費(fèi)用昂貴及不能床旁進(jìn)行等，不作為首選檢查項(xiàng)目。由于超聲技術(shù)具有高度的可重復(fù)性、無(wú)創(chuàng)性及便捷性，近年來(lái)在急危重癥領(lǐng)域得到迅速發(fā)展和推廣。腎臟超聲更是危重患者全身超聲評(píng)估的重要內(nèi)容，多普勒超聲可測(cè)量腎臟葉間動(dòng)脈或者弓狀動(dòng)脈的RI，一般認(rèn)為正常值是0.6，0.7是正常上限[13]。研究顯示，基于腎RI的床旁腎臟超聲檢查在AKI早期診斷及病情評(píng)估方面具有自身優(yōu)勢(shì)，已成為早期診斷和預(yù)防AKI的簡(jiǎn)易手段。

老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后AKI發(fā)生與基礎(chǔ)狀態(tài)、麻醉方式及術(shù)中液體管理等因素有關(guān)。本研究避免相關(guān)因素干擾，研究結(jié)果的有效性得到保證。本研究中AKI發(fā)生率為51.6%，高于一般文獻(xiàn)報(bào)道[14]，主要原因是筆者選擇老年患者作為研究對(duì)象，這正是臨床實(shí)踐中需要特別關(guān)注的群體。通過(guò)監(jiān)測(cè)患者術(shù)后腎RI，進(jìn)一步繪制RI對(duì)AKI診斷的ROC曲線(xiàn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后腎RI與AKI有良好的相關(guān)性，對(duì)協(xié)助診斷AKI具有一定價(jià)值。不同于Scr、尿量等傳統(tǒng)，腎RI可作為AKI早期診斷指標(biāo)，因腎RI比Scr升高提前1、2 d[15]。提前的異常結(jié)果可督促臨床醫(yī)生采取腎保護(hù)性的診療措施，諸如更細(xì)致的液體及血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整、盡量減少腎毒性藥物的應(yīng)用等措施，可將AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。

本研究為單中心研究，樣本量少，且監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)未包括術(shù)前結(jié)果，未能比較手術(shù)前后腎RI變化，這些都是該研究的不足之處，有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，超聲測(cè)定的老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后腎RI與AKI發(fā)生有關(guān)，可作為傳統(tǒng)腎功能評(píng)價(jià)方法的有益補(bǔ)充，值得臨床推廣。

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