黃妙然 黎秋妹 朱鳳娟

廣東省東莞市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東東莞 523320

隨著我國二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的情況明顯增多[1]，瘢痕子宮再分娩方式的選擇及護(hù)理成為產(chǎn)科護(hù)理中突出的問題。隨著產(chǎn)科技術(shù)的不斷發(fā)展，瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇陰道分娩的比例不斷增多，近年圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)有了進(jìn)展性突破，提出給予符合陰道分娩指征的剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦利用多渠道措施進(jìn)行干預(yù)，使產(chǎn)婦增加試產(chǎn)的信心，提高試產(chǎn)的技巧，同時還能改善分娩結(jié)局。本次研究為了提高瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的陰道分娩率，提供了更多臨床有效依據(jù)，就對在我院分娩的150例宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦分別給予常規(guī)門診干預(yù)與助產(chǎn)士門診干預(yù)并進(jìn)行效果對比研究，現(xiàn)有報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月～2017年9月在我院進(jìn)行分娩的150例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦按照干預(yù)方案的不同隨機(jī)分成觀察組（n=75）與對照組（n=75），觀察組產(chǎn)婦年齡在24～32歲之間，平均年齡為（28.1±4.5）歲，平均體重為（57.9±1.8）kg；對照組產(chǎn)婦年齡在24～34歲之間，平均年齡為（27.8±4.7）歲，平均體重為（57.6±2.0）kg；兩組產(chǎn)婦在一般資料上對比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有產(chǎn)婦均符合陰道分娩指征[4]，均為單胎妊娠，距上次手術(shù)時間＞2年并行體檢檢查，B超子宮下段瘢痕厚度檢查，既往剖宮產(chǎn)部位均為子宮下段，排除存在子宮損傷史、既往剖宮產(chǎn)后發(fā)生感染、合并嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥、高齡產(chǎn)婦及中途退出研究等產(chǎn)婦，本次研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，獲得產(chǎn)婦及其家屬同意并簽署知情書。

1.3 方法

對照組產(chǎn)婦給予常規(guī)門診干預(yù)，包括對產(chǎn)婦的常規(guī)產(chǎn)前系統(tǒng)檢查、孕期指導(dǎo)、產(chǎn)前準(zhǔn)備指導(dǎo)、健康宣教及組織參加瘢痕子宮陰道分娩專家門診等。觀察組產(chǎn)婦在常規(guī)門診干預(yù)基礎(chǔ)上再給予助產(chǎn)士門診干預(yù)，具體方法為：（1）建立助產(chǎn)士門診干預(yù)小組[5]，選擇臨床護(hù)理經(jīng)驗豐富的護(hù)士長及護(hù)士擔(dān)任小組成員，對產(chǎn)婦孕28周時制定產(chǎn)前門診宣教，4周1次，采用一對一形式，采用多媒體集體講座的形式。（2）加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦的體重管理和飲食指導(dǎo)[6]，孕期產(chǎn)婦的營養(yǎng)會關(guān)系到母嬰健康，因此助產(chǎn)士提供必要的營養(yǎng)門診干預(yù)，一方面提高產(chǎn)婦對均衡膳食的認(rèn)知度，另一方面降低產(chǎn)婦在孕期發(fā)生高血壓、糖尿病等并發(fā)癥。（3）對產(chǎn)婦詳細(xì)告知瘢痕子宮陰道分娩的注意事項。（4）制定科學(xué)、合理的產(chǎn)前檢查方案，產(chǎn)婦在孕28周時進(jìn)行第一次助產(chǎn)門診，助產(chǎn)士應(yīng)在對產(chǎn)婦的基本情況進(jìn)行了解，并與產(chǎn)婦建立和諧的溝通關(guān)系，詢問產(chǎn)婦是否對孕期有規(guī)劃、是否存在擔(dān)憂或疑慮等，將信息內(nèi)容詳細(xì)收集作為制定分娩計劃的參考依據(jù)，同時建立良好的聯(lián)系方式以方便關(guān)注產(chǎn)婦的動態(tài)情況，在孕34周時，可進(jìn)行產(chǎn)前訓(xùn)練，通過實操和健康宣教，和多媒體教育，使孕婦在分娩時，對各種體位的應(yīng)用，及如何配合各種減痛措施，有效減痛，使產(chǎn)婦充分發(fā)揮主觀能動性，積極配合，如控制胎兒體重、孕酸等，加強(qiáng)孕婦體質(zhì)管理，增加孕婦試產(chǎn)的信心，提高產(chǎn)程中試產(chǎn)的技巧，足月時，對孕婦行孕晚期營養(yǎng)指導(dǎo)，產(chǎn)前心理指導(dǎo)，了解分娩過程，產(chǎn)前準(zhǔn)備，分娩時的配合方法，了解自然分娩方法和剖宮產(chǎn)的相關(guān)知識及注意事項，提高孕婦對分娩的認(rèn)知度。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程、分娩方式選擇、母乳喂養(yǎng)率、干預(yù)前后焦慮抑郁狀況及分娩結(jié)局。其中產(chǎn)婦干預(yù)前后的焦慮抑郁狀況采用SAS、SDS量表進(jìn)行評分[7]，分?jǐn)?shù)越低說明產(chǎn)婦的焦慮抑郁狀況越嚴(yán)重。新生兒的出生狀況采用Apgar評估[8]，分?jǐn)?shù)越高說明新生兒窒息率越低。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用SPSS20.0軟件對計量資料采用t檢驗處理并以（±s）表示，對計數(shù)資料采用χ2檢驗處理并以率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程比較

研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間及總產(chǎn)程時間上均明顯短于對照組產(chǎn)婦（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦在第三產(chǎn)程時間上差異不明顯（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦的分娩方式及出院前母乳喂養(yǎng)率比較

研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的自然分娩選擇率明顯高于對照組產(chǎn)婦，且觀察組產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率也明顯高于對照組產(chǎn)婦（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩前后的焦慮及抑郁狀況比較

研究結(jié)果顯示，分娩前兩組產(chǎn)婦的SAS、SDS評分差異不明顯（P＞0.05）；分娩后兩組產(chǎn)婦的SAS、SDS評分均出現(xiàn)下降，但觀察組產(chǎn)婦的SAS、SDS評分下降程度明顯低于對照組產(chǎn)婦（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程比較（x ± s，h）

表2 兩組產(chǎn)婦的分娩方式及出院前母乳喂養(yǎng)率比較[n（%）]

表3 兩組產(chǎn)婦分娩前后的焦慮及抑郁狀況比較（x ± s，分）

2.4 兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局比較

研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量及產(chǎn)褥病發(fā)生率均明顯低于對照組產(chǎn)婦，Apgar評分明顯高于對照組新生兒（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局比較

3 討論

近年來我國剖宮產(chǎn)率的上升趨勢明顯，已嚴(yán)重超過世界衛(wèi)生組織提出的剖宮產(chǎn)率警戒線[9]，其上升原因與產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)的認(rèn)識不全面等有關(guān)[10]。臨床研究表明剖宮產(chǎn)雖然具有無痛等特點[11]，但對降低產(chǎn)婦的死亡率無明顯作用，且剖宮產(chǎn)還會增加產(chǎn)婦及新生兒的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因此自然分娩仍然是臨床提倡的首選分娩方式。臨床提倡陰道分娩及母乳喂養(yǎng)的原因在于陰道分娩可提高產(chǎn)婦的泌乳量[12]，同時隨著產(chǎn)婦初次母乳喂養(yǎng)時間的縮短可刺激催產(chǎn)素分泌，從而對乳汁分泌及子宮復(fù)舊起到促進(jìn)作用，這對產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)及新生兒的生長發(fā)育均具有重要意義。

瘢痕子宮再次妊娠屬于高危妊娠[13]，產(chǎn)婦承受的心理壓力更大，再加上妊娠期產(chǎn)婦易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面心理，會對胎兒的正常發(fā)育造成不良影響，易出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)及產(chǎn)后大出血等不良妊娠結(jié)局，這也是瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦多選擇剖宮產(chǎn)的主要原因[14]。因此如何提高瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦自然分娩率、改善分娩結(jié)局成為了當(dāng)前高危妊娠管理的重點，助產(chǎn)士門診干預(yù)是新型的妊娠分娩護(hù)理模式，在瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦護(hù)理中具有較強(qiáng)的針對性[15]，通過對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦提供完整、系統(tǒng)且有效的助產(chǎn)護(hù)理達(dá)到提高自然分娩率及改善妊娠結(jié)局的目的。本次研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間及總產(chǎn)程時間上均明顯短于對照組產(chǎn)婦，說明助產(chǎn)士門診干預(yù)為產(chǎn)婦提供了合理的分娩訓(xùn)練，通過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法加快了產(chǎn)程進(jìn)程，助產(chǎn)士門診干預(yù)的優(yōu)勢體現(xiàn)在：重視產(chǎn)婦的主訴能進(jìn)一步掌握產(chǎn)婦實際狀況，給予產(chǎn)婦正確的鼓勵及干預(yù)有利于胎頭下降，而借助分娩訓(xùn)練可加快分娩進(jìn)程；觀察組產(chǎn)婦的自然分娩選擇率明顯高于對照組產(chǎn)婦，且觀察組產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率也明顯高于對照組產(chǎn)婦，說明助產(chǎn)士門診干預(yù)有效提高了產(chǎn)婦的認(rèn)知，有利于自然分娩率及母乳喂養(yǎng)率的提高，助產(chǎn)士門診干預(yù)的優(yōu)勢體現(xiàn)在：通過對產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行正確有效的健康教育，在提高他們對分娩認(rèn)知的同時減輕了恐懼心理，增加分娩自信后可提高分娩時的配合力度；分娩后兩組產(chǎn)婦的SAS、SDS評分均出現(xiàn)下降，但觀察組產(chǎn)婦的SAS、SDS評分下降程度明顯低于對照組產(chǎn)婦，說明利用助產(chǎn)士門診干預(yù)可有效改善產(chǎn)婦身心焦慮抑郁情緒，臨床發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的焦慮、抑郁情緒沒有得到及時緩解，就會衍生出分娩緊張、恐慌等不良心理，從而形成焦慮、抑郁-緊張、恐慌-加劇疼痛這一惡性循環(huán)，而助產(chǎn)士門診干預(yù)的開展有效緩解了產(chǎn)婦的焦慮、抑郁情緒，有利于胎兒的順利娩出；觀察組產(chǎn)婦的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量及產(chǎn)褥病發(fā)生率均明顯低于對照組產(chǎn)婦，Apgar評分明顯高于對照組新生兒，說明助產(chǎn)士門診干預(yù)能有效改善母嬰預(yù)后，提高出生人口質(zhì)量。也有臨床研究表明瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩結(jié)局與距上次剖宮產(chǎn)時間有一定關(guān)系，瘢痕子宮愈合越好，分娩結(jié)局就越好，而助產(chǎn)士門診干預(yù)的開展無疑提高了對瘢痕子宮的重視程度，通過護(hù)理干預(yù)的實施避免子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生明顯有助于改善分娩結(jié)局。

綜上所述，助產(chǎn)士門診干預(yù)能夠為剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦提供孕期至產(chǎn)后全過程的連續(xù)性優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，可明顯縮短產(chǎn)程、增加自然分娩率、改善產(chǎn)婦焦慮抑郁狀態(tài)，同時對妊娠結(jié)局的改善具有明顯促進(jìn)作用，值得臨床的推廣及應(yīng)用。

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