林春萍 孔超 賀嫦悠 周靜曉 林海江 沈偉偉 李江麟

登革熱是由登革病毒引起、經(jīng)伊蚊傳播的急性傳染病，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等4個血清型。臨床特征為突然發(fā)熱、頭痛，全身肌肉、骨、關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大，WBC減少[1]。近年來，廣東省、福建省和云南省多次發(fā)生登革熱暴發(fā)疫情。2014年廣東省出現(xiàn)大規(guī)模的登革熱流行，報告 4萬余例病例[2-4]；浙江省在2004、2009、2015年也發(fā)生過本地暴發(fā)疫情[5-7]。2016年10月29日，臺州市黃巖區(qū)疾病預(yù)防控制中心接到當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院防?？茍蟾妫撛菏罩螖?shù)例發(fā)熱伴PLT、WBC降低的病例，部分伴有皮疹，懷疑為病毒性疾病。黃巖區(qū)疾病預(yù)防控制中心對病例血樣進行登革病毒、發(fā)熱伴PLT減少綜合征布尼亞病毒檢測，發(fā)現(xiàn)5份標(biāo)本中均檢測出登革病毒核酸。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上述患者發(fā)病前2周均未離開過本地，病例有明顯的地域聚集性。當(dāng)?shù)貧v史上無登革熱流行疫情，確認(rèn)該起疫情為輸入性病例引起的本地暴發(fā)疫情。

1 對象和方法

1.1 病例定義 （1）搜索病例：社區(qū)病例搜索定義為自2016年7月1日起，有病例分布的村（居）出現(xiàn)發(fā)熱（腋溫≥38℃），伴頭痛、眼眶痛、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、顏面潮紅、乏力、皮疹癥狀之一的病例；醫(yī)療機構(gòu)病例搜索定義為自2016年7月1日起，黃巖區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)收治的發(fā)熱（腋溫≥38℃）伴上述癥狀之一，同時有PLT或WBC下降而不能明確診斷為其他疾病的病例。（2）臨床診斷病例：符合搜索病例定義，同時單份登革病毒免疫球蛋白M（IgM）抗體或免疫球蛋白G（IgG）抗體陽性者。（3）確診病例：RT-PCR法檢出登革病毒核酸；或從急性期患者血清中檢測到登革病毒非結(jié)構(gòu)蛋白的糖蛋白（NS1）抗原；或恢復(fù)期血清IgG抗體滴度比急性期升高≥4倍或陽轉(zhuǎn)。

1.2 方法

1.2.1 病例搜索 2016年10月30日，省、市疾病預(yù)防控制中心隨即派出人員與區(qū)疾病預(yù)防控制中心一起對有病例分布的村（居）開展病例搜索工作。按照社區(qū)病例搜索定義，入戶對全部居住和工作在該地的人員進行調(diào)查走訪；按照醫(yī)療機構(gòu)病例搜索定義，在黃巖區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)（包括個體診所及村醫(yī)）門診和住院中開展搜索，對搜索病例開展登革病毒IgG抗體和IgM抗體檢測。從2016年10月30日起，在黃巖區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)進行登革熱病例監(jiān)測，將符合醫(yī)療機構(gòu)病例搜索定義的患者轉(zhuǎn)診至縣級定點醫(yī)院，采集血樣進行登革病毒NS1抗原、IgM抗體檢測。

1.2.2 流行病學(xué)調(diào)查 按照《浙江省登革熱監(jiān)測方案》中登革熱流行病學(xué)調(diào)查方案開展個案調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括基本情況、發(fā)病就診經(jīng)過、血清學(xué)和病原學(xué)檢測結(jié)果、發(fā)病前后活動情況及居住環(huán)境等。

1.2.3 實驗室檢測 采集疑似病例非抗凝血。（1）黃巖區(qū)疾病預(yù)防控制中心采用RT-PCR法檢測登革病毒核酸；（2）縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)采用膠體金法檢測登革病毒 NS1抗原（美國 CORTEZ，規(guī)格 25T/盒，批號TM1005），采用免疫層析法檢測特異性IgM/IgG抗體（美國 CORTEZ，規(guī)格 25T/盒，批號 16070580）。

1.2.4 蚊媒密度監(jiān)測 按照中國疾病預(yù)防控制中心《登革熱媒介伊蚊監(jiān)測指南》布雷圖指數(shù)（BI）法開展蚊媒幼蚊密度監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用描述流行病學(xué)對個案進行分析，詳細(xì)了解患者流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、發(fā)病前后活動范圍等情況。應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫，MAPINFO 7.0繪制病例地區(qū)分布。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 自9月1日指示病例發(fā)病至11月11日末例病例發(fā)病，黃巖區(qū)累計發(fā)現(xiàn)登革熱病例88例。其中實驗室確診33例，臨床診斷34例，搜索病例21例。無重癥和死亡病例報告。指示病例：陳某，男，23歲；澄江街道葛村人，黃巖某模具廠（北城街道塔水橋村）工人。發(fā)病前14d一直在黃巖，無外出史?；颊咦?月1日開始發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.4℃，9月7日就診于黃巖某綜合性醫(yī)院并收治入院。血常規(guī)：WBC1.8×109/L，PLT 41×109/L。9月8日軀干及雙腳出現(xiàn)紅色斑丘疹。經(jīng)對癥治療后，9月12日血常規(guī)正常，9月13日好轉(zhuǎn)出院。

2.2 時間分布 根據(jù)病例搜索發(fā)現(xiàn)，本起疫情搜索到的最早病例發(fā)病時間為9月1日。9月上中旬共發(fā)病14例，日發(fā)病3例以下；9月15日受臺風(fēng)“莫蘭蒂”影響，黃巖區(qū)出現(xiàn)大范圍降水。10月上旬病例明顯增多（15例），出現(xiàn)第一波發(fā)病高峰；中下旬達(dá)最高峰，共發(fā)現(xiàn)49例病例。11月1日采取滅蚊措施后，當(dāng)月中旬病例明顯減少，見圖1。

圖1 黃巖區(qū)登革熱病例發(fā)病時間分布

2.3 地區(qū)分布 病例首先發(fā)生在北城街道塔水橋村，逐漸向相鄰的新前街道嶼下村擴散，共涉及6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)16個村居。病例分布在新前街道（37例）、北城街道（30例）、東城街道（11例）、澄江街道（7例）、江口街道（1例）、西城街道（2例），其中新前街道與北城街道病例數(shù)占 76.14%（67/88），見圖2。

圖2 88例登革熱病例地區(qū)分布

2.4 人群分布 88例病例中，男41例，女47例，男女比1∶1.15；年齡1～84歲，各年齡段均有發(fā)病，呈現(xiàn)中間高兩頭低的特點，以30～＜70歲為主（69.32%），見圖3；職業(yè)分布：以工人39.77%（35/88）、家務(wù)和待業(yè)38.64%（34/88）為主，其次為個體戶 9.09%（8/88）、農(nóng)民 5.68%（5/88），其他占 6.81%（6/88）。

圖3 88例登革熱病例年齡分布

2.5 聚集性 病例家庭（單位）聚集性明顯。88例病例中，共有11戶家庭和1家集體單位發(fā)生聚集性病例26例（其中1戶家庭病例同時屬于集體單位），聚集性病例占29.54%（26/88）。單戶家庭中2人發(fā)病的有9戶，3人發(fā)病的有1戶。1家集體單位中有5人先后發(fā)?。ò?對父女），從家庭（集體單位）成員發(fā)病時間來看，2戶家庭成員同時發(fā)病，8戶家庭和1家集體單位發(fā)生了二代病例或三代病例。家庭成員發(fā)病間隔為6～47d。9月發(fā)病的2戶家庭成員發(fā)病間隔均＞40d，可能帶毒伊蚊密度較低，尚未形成廣泛傳播；10月上中旬發(fā)病的5戶家庭，發(fā)病間隔為12～17d；10月下旬發(fā)病的2戶家庭，發(fā)病間隔為5～6d。這說明當(dāng)?shù)貛Ф疚妹矫芏容^高，與疫情處于高峰期一致，見表1。

表1 登革熱病例案聚集性分布

2.6 臨床表現(xiàn) 88例登革熱病例臨床癥狀以發(fā)熱（97.73%）、乏力（60.23%）、皮疹（46.59%）、頭痛（31.82%）、肌肉關(guān)節(jié)痛（31.82%）、腹瀉（20.45%）為主，部分病例伴有嘔吐（15.91%）、顏面潮紅（11.36%）、腹痛（6.82%）、眼眶痛（6.82%）等癥狀。

2.7 實驗室檢測 88例病例血樣實驗室檢測結(jié)果：11份血樣登革病毒核酸陽性；22份血樣登革病毒抗原NS1陽性（其中8份特異性IgM抗體同時陽性）；13份血樣單份特異性IgM抗體陽性；21份血樣特異性IgM和IgG同時陽性。將其中3份登革病毒核酸陽性的血樣送臺州市疾病預(yù)防控制中心實驗室序列測定與比對，發(fā)現(xiàn)3株病毒與湖北株（KP772252/HB22/CHN/2014）、廣州株（KR028435/G2/02/2014）均有較高的一致性，核苷酸同源性分別為99.87%～100.00%、99.80%～99.93%。

2.8 蚊媒密度監(jiān)測 2016年10月30日對發(fā)生疫情的新前街道嶼下村、北城街道塔水橋村、東城街道東浦社區(qū)開展首次應(yīng)急監(jiān)測，BI分別為68、92、70。11月1日，在新前街道、北城街道、澄江街道、江口街道、東城街道、西城街道各選擇4個村開展監(jiān)測，平均BI分別為31、36、55、71、38、50，均高于登革熱區(qū)域流行風(fēng)險值。11 月3日起，黃巖區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展以清理蚊媒孳生地為主的環(huán)境整治，以疫情較為嚴(yán)重的新前街道、北城街道、澄江街道、東城街道為重點向周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)輻射，對新發(fā)現(xiàn)的疫點及周邊村居開展應(yīng)急成蚊殺滅和外環(huán)境治理工作。截止2016年12月8日，全區(qū)累計監(jiān)測BI 2 207個村，調(diào)查110 030戶，發(fā)現(xiàn)白紋伊蚊陽性容器12 599個，平均BI為11.45。自發(fā)現(xiàn)疫情到結(jié)束應(yīng)急響應(yīng)，黃巖區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村居環(huán)境均得到明顯改善，重點街道的BI降至5以下，見圖4。

圖4 4個重點街道BI變化趨勢

3 討論

黃巖區(qū)位于浙江黃金海岸線中部，全區(qū)本地人口60萬，在登流動人口20余萬。首先發(fā)生疫情的北城街道和新前街道離主城區(qū)5～6km，經(jīng)濟較發(fā)達(dá)，塑制品、鐵藝品、工藝品等小型加工作坊和模具企業(yè)集中，企業(yè)與東南亞、非洲等地區(qū)貿(mào)易往來頻繁，流動人口占本地人口的30%以上。本次疫情中所有病例2周內(nèi)均無外出史，因此判定為輸入性病例引起的本地暴發(fā)疫情。在發(fā)現(xiàn)本地登革熱疫情后，黃巖區(qū)開展社區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)病例搜索，可追溯到的指示病例發(fā)病前14d未曾離開過本地，說明該病例為二代或三代病例。由于入戶搜索存在回憶偏倚、當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診日志無癥狀描述、血常規(guī)檢測結(jié)果保存期限較短、個體醫(yī)生和村醫(yī)門診日志登記不完整等因素，登革熱輕癥病例不易被發(fā)現(xiàn)，本次調(diào)查未找到首發(fā)病例。

經(jīng)調(diào)查，引起本起疫情的原因歸納如下。（1）醫(yī)療機構(gòu)對登革熱診斷能力不足是本起疫情擴散的重要原因。從病例搜索中發(fā)現(xiàn)，自2016年9月起，黃巖區(qū)某醫(yī)院收治數(shù)十例不明原因發(fā)熱病例，診療過程中均發(fā)現(xiàn)患者有WBC、PLT降低，患者分布于血液科、感染科及留觀病房。部分患者有市內(nèi)多家三級醫(yī)療機構(gòu)就診或住院史。同時，登革熱暴發(fā)疫情聚集性特征明顯，本次疫情中家庭聚集性病例比例接近1/3。因此，臨床醫(yī)生在不明原因發(fā)熱疾病的診療過程中應(yīng)重視流行病學(xué)史及周圍人群類似癥狀的詢問。早期發(fā)現(xiàn)并隔離傳染源，對登革熱疫情控制具有重要意義。（2）蚊媒密度高是本次疫情暴發(fā)的自然因素。黃巖區(qū)年平均氣溫17℃，年降水量1 537mm，氣候條件適宜白紋伊蚊繁殖。疫情首發(fā)村為城鄉(xiāng)結(jié)合部，工業(yè)園區(qū)小企業(yè)集中，流動人口多，室外小塑件和雜物物品堆積，衛(wèi)生狀況欠佳。2016年9月15日（中秋節(jié)）受臺風(fēng)“莫蘭蒂”的影響，適宜白紋伊蚊孳生的積水容器增多，居民地下室積水未及時清除，導(dǎo)致蚊媒密度增加，10月上旬出現(xiàn)一波疫情高峰。從疫情發(fā)生后的應(yīng)急監(jiān)測結(jié)果看，新前街道嶼下村、北城街道塔水橋村、東城街道東浦社區(qū)的BI分別為68、92、70，遠(yuǎn)高于登革熱區(qū)域流行風(fēng)險值（20），提示沿海地區(qū)在臺風(fēng)等自然災(zāi)害后要重視自然疫源性疾病的防控。（3）人口流動性大是本次疫情發(fā)生與擴散的重要因素。該地模具企業(yè)與東南亞、非洲等地區(qū)交流頻繁，導(dǎo)致輸入性傳染源的機會增加。此外，職業(yè)分布以工人為主，而工人居住地與工作地不在同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)，區(qū)內(nèi)流動大，為疫情進一步擴散提供了條件。

本起疫情從發(fā)現(xiàn)到最后1例發(fā)病僅持續(xù)半個多月，經(jīng)過設(shè)立定點診療醫(yī)院、及時隔離傳染源、以疫情發(fā)生村為重點進行全面的蚊媒孳生地清除及成蚊殺滅等活動，將BI控制在5以下。11月17日后未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病例，疫情得到有效控制。由于登革熱是一種自限性疾病，多數(shù)患者經(jīng)對癥治療后，預(yù)后良好。在登革熱流行期間，隱性感染者占所有感染者的30%；輕型患者是典型癥狀患者的10倍；因此，隱性感染者和輕型患者是重要的傳染源[8]。輕型患者癥狀不典型，極易漏診或誤診為上呼吸道感染。由于輕型患者和隱性感染者比例較高，本次暴發(fā)疫情的防控重點是蚊媒孳生環(huán)境的清理和成蚊的快速殺滅，持續(xù)降低蚊媒密度是疫情控制的關(guān)鍵。

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