黃勤 方從誠 何必立 王玲玲 季新榮 邵穎穎 羅華榮 葉麗萍

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，早期食管癌的發(fā)現(xiàn)率明顯提高。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療早期食管癌及癌前病變的有效手段。然而，因食管解剖結(jié)構(gòu)及組織特點的不同，術(shù)后往往會發(fā)生穿孔、出血、食管狹窄等并發(fā)癥。其中術(shù)后食管狹窄會影響患者進(jìn)食，從而降低其生活質(zhì)量；而預(yù)防性覆膜食管支架可降低近環(huán)周食管狹窄發(fā)生率。因此，筆者回顧性分析ESD中放置預(yù)防性覆膜食管支架的35例早期食管癌及癌前期病變患者的臨床資料，以觀察預(yù)防性覆膜食管支架用于早期食管癌內(nèi)鏡治療的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010年10月至2017年3月在本院行ESD中放置預(yù)防性覆膜食管支架的35例早期食管癌及癌前病變患者為研究對象。其中男24例，女11例；年齡 46～79（62.6±3.2）歲；鱗癌 12 例，鱗狀上皮重度異型增生伴癌變15例，鱗狀上皮中度異型增生7例，癌肉瘤1例；腫瘤部位：上段癌7例，中下段癌28例；病變范圍＞1/2周7例，＞3/4周22例，環(huán)周6例。

1.2 方法 使用CZES-Ⅱ型覆膜食管支架（采用外科植入型高彈不銹鋼制成骨架并配有置入器）。支架呈“Z”字形排列，每節(jié)骨架之間采用軟性連接；支架體部均呈圓柱形，上端和下端稍膨大呈半球狀，直徑17mm，長度60～140mm（特殊定制長支架除外）；支架近端口均留置可抽出縫線，以便隨時回收支架。食管支架置入方法：在內(nèi)鏡直視經(jīng)大孔徑鉗道置入硬質(zhì)導(dǎo)絲，退鏡循導(dǎo)絲選擇相應(yīng)長度的支架，使支架上下端分別超出病變20mm。在胃鏡直視下循導(dǎo)絲通過鉗道定位釋放支架，確定支架位置到位后固定置入器，緩慢撤出外套管使支架釋放，輕輕拉出置入器和導(dǎo)絲，確保支架位置準(zhǔn)確和擴(kuò)張良好。術(shù)后給予常規(guī)抑酸、預(yù)防感染等治療；根據(jù)患者實際情況禁食時間不等，一般禁食24～48h，后經(jīng)流食-半流食逐漸過渡。密切觀察有無消化道出血、腹痛、腹脹、皮下氣腫等情況。術(shù)后1周忌干硬、粗糙、黏稠、粗纖維食物；囑患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽。部分患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的胸骨后疼痛，以鈍痛為主，但飲食活動不受影響，數(shù)周可自行緩解。

2 結(jié)果

35例患者均一次性置入支架成功，在第19～92天取出完整的支架，療效良好。6例發(fā)生胸骨后疼痛和異物感，予以止痛對癥處理后好轉(zhuǎn)；3例術(shù)后出血，表現(xiàn)為少量黑便，予以禁食制酸治療后好轉(zhuǎn)；4例發(fā)生向下移位，在內(nèi)鏡下重新調(diào)整到位；1例因無法耐受在術(shù)后第19天取出支架，后出現(xiàn)食管狹窄，予以探條擴(kuò)張2次；3例支架脫落掉入胃腔，重新放置后再次脫落，分別在術(shù)后第25、29、41天取出支架；1例因反復(fù)呃逆4周而取出支架；6例支架上下緣肉芽組織增生，術(shù)后第8周取出支架。除了以上11例患者提早取出支架，其余24例患者約在術(shù)后90d取出支架，均有較好的食管塑形和黏膜愈合時間，均未再發(fā)食管狹窄。術(shù)后隨訪24個月，3例患者術(shù)后早期食管癌復(fù)發(fā)再行ESD，術(shù)后恢復(fù)良好；1例患者遠(yuǎn)遷外地失去聯(lián)系；其余31例患者恢復(fù)良好。1例典型早期食管癌患者ESD治療過程，見圖1。

圖1 1例典型早期食管癌患者ESD治療過程（a：距門齒29～34cm處可見食管黏膜粗糙，顏色發(fā)紅，表面充血水腫明顯，術(shù)前病理示鱗狀上皮中度異型增生；b：盧戈氏液染色后，可見局部不染區(qū)，圍繞管腔全周；c：超聲檢查示該病變處黏膜層、黏膜下層增厚，呈混合回聲結(jié)構(gòu)，其內(nèi)部回聲欠均勻，邊界欠清楚，固有肌層顯示尚可；d：隧道法分離食管中段全周食管黏膜層；e：術(shù)后食管病理標(biāo)本，圍繞管腔全周的長度約5cm；f：術(shù)后放置1枚Sigma 17mm×105mm覆膜食管支架；g：術(shù)后HE染色（×100）示食管黏膜鱗狀上皮異型增生，極性紊亂，細(xì)胞核大、深染，核分裂象易見，未見明確間質(zhì)浸潤；h：支架脫落掉入胃腔，術(shù)后第41天取出食管支架，食管距門齒29～35cm處可見紅色瘢痕，局部肉芽腫形成，管腔略縮小；i：術(shù)后18個月復(fù)查胃鏡，食管距門齒29～35cm處可見白色瘢痕形成，食管管腔稍縮小，但內(nèi)鏡可順利通過）

3 討論

食管狹窄是ESD的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為術(shù)后1～2個月出現(xiàn)吞咽困難。其危險因素主要包括以下 2個方面：（1）病變范圍＞3/4；（2）組織浸潤深度達(dá)黏膜固有層[1]。此外，Ono等[2]研究也表明食管病變范圍＞3/4、浸潤達(dá)到黏膜固有層是造成食管狹窄的2個主要原因。食管狹窄的內(nèi)鏡治療，包括食管擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下狹窄切開術(shù)和全覆膜金屬支架置入術(shù)。相關(guān)臨床研究證實食管支架置入術(shù)治療食管狹窄的效果令人滿意[3-4]。近年來研究報道放置預(yù)防性覆膜支架安全、有效，可降低ESD后近環(huán)周食管狹窄發(fā)生率[5]。筆者在ESD中放置了預(yù)防性覆膜食管支架，以起到預(yù)防食管狹窄的目的。

支架移位是支架置入術(shù)的常見合并癥。從本報道來看，35例患者出現(xiàn)支架脫落移位7例，其發(fā)生率略低于相關(guān)報道[6]。有文獻(xiàn)指出，覆膜支架較裸支架的移位發(fā)生率更高，原因可能與術(shù)后立即放置食管支架而未形成明顯狹窄段、置入支架直徑較小、覆膜支架較光滑以及術(shù)后嘔吐等有關(guān)[7]。為了防止支架脫落移位，醫(yī)者應(yīng)根據(jù)病變程度選擇合適的支架；此外，患者術(shù)后應(yīng)避免過早進(jìn)食及使用胃動力藥物。本研究發(fā)現(xiàn)6例患者出現(xiàn)支架上下緣肉芽組織增生。而支架對食管管壁的剪切力是造成組織生長的重要原因，瘢痕體質(zhì)者更易發(fā)生肉芽組織增生[8]。因此，支架取出過早，則難以起到預(yù)防食管狹窄的作用；取出過晚，則會造成肉芽組織增生及支架取出困難。相關(guān)研究表明，良性肉芽組織增生通常發(fā)生在覆膜支架置入2個月后，因此建議在10周左右取出支架最為合適。本研究有1例患者因反復(fù)呃逆4周而取出支架，考慮原因與支架放置時下端近賁門部而導(dǎo)致膈肌受壓迫刺激有關(guān)[9]。建議考慮選擇更長的支架來越過賁門部，從而減少對膈肌的壓迫。

35例患者均在第19～92天取出完整的支架，療效良好。除了3例過早支架脫落取出、1例無法耐受疼痛取出、1例因反復(fù)呃逆4周后取出、6例因支架上下緣肉芽組織增生取出；其余24例患者約在術(shù)后90d取出支架，均有較好的食管塑形和黏膜愈合時間，均未再發(fā)食管狹窄。目前關(guān)于支架放置時間尚無相關(guān)指南，一般認(rèn)為支架放置10周能提供較好的食管塑形和黏膜愈合時間。此外，有文獻(xiàn)報道食管癌患者ESD后口服小劑量激素可減少術(shù)后狹窄發(fā)生率[10]。

綜上所述，對早期食管癌患者行ESD時放置預(yù)防性覆膜食管支架，可以有效防止術(shù)后食管狹窄的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

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