陳偉凱 戴壽旺 葛成孟

腰椎間盤突出癥具有病程較長、反復(fù)發(fā)作、癥狀較重等特點(diǎn)。青少年腰椎間盤突出癥并不多見，發(fā)病率僅0.5%～6.7%[1]。目前對于青少年腰椎間盤突出癥的病因尚未明確，有研究報(bào)道大部分青少年患者既往都有明顯的腰背部外傷史[2]，主要以劇烈的體育運(yùn)動為主；青少年腰椎間盤突出癥容易漏診與誤診，處理不當(dāng)會給青少年的生長發(fā)育帶來嚴(yán)重的影響[3]。本文主要探討經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路治療合并脊柱側(cè)彎的青少年腰椎間盤突出癥患者的早期臨床療效及優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年9月至2017年4月在本院經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路治療合并脊柱側(cè)彎的青少年腰椎間盤突出癥患者20例，均伴有不同程度的腰痛及單側(cè)坐骨神經(jīng)痛。其中男14例，女6例；年齡13～21（17.2±2.5）歲；髓核突出位置：L4～55 例、L5～S115 例；側(cè)后方突出17例，游離型3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相符；（2）突出椎間盤均于椎管內(nèi)；（3）不伴有椎管狹窄；（4）不伴有馬尾綜合征；（5）無脊柱不穩(wěn)定；（6）既往無腰椎手術(shù)病史；（7）無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 20例患者均采用全麻，取俯臥位，調(diào)整手術(shù)床，使患者前弓減小，常規(guī)消毒鋪巾，采用C型臂X線機(jī)定位手術(shù)節(jié)段，將穿刺針插至關(guān)節(jié)突表面，并于定位手術(shù)的節(jié)段棘突旁開5mm作一長約7mm的縱行切口，切開皮膚、皮下至深筋膜，放置鉛筆狀擴(kuò)張管至黃韌帶表面，沿?cái)U(kuò)張管旋入工作套管，再次C型臂X線機(jī)透視下明確工作套管位置，取出鉛筆狀擴(kuò)張管，連接脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國 Joimax，型號：CSCHDU80P），鏡下用髓核鉗清理黃韌帶表面組織，用射頻電極于黃韌帶上打孔，并用藍(lán)鉗咬除部分黃韌帶，充分暴露硬膜囊及神經(jīng)根，并用髓核鉗夾除突出的髓核組織，雙極射頻消融絮狀髓核并燒灼纖維環(huán)，明確神經(jīng)減壓徹底后，拔出工作套管，縫合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并根據(jù)患者癥狀及疼痛程度予口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥3d，術(shù)后第1天佩戴腰圍后下地活動，術(shù)后3周內(nèi)佩戴腰圍活動，避免久坐、彎腰、劇烈運(yùn)動等。

1.4 觀察指標(biāo)及功能評定 采用視覺模擬評分法（VAS）評定患者腰腿疼痛程度，采用Oswesry功能障礙指數(shù)（ODI）評估腰椎功能（ODI=實(shí)際得分/最高得分×100%），并攝脊柱全長正側(cè)位X線片測量Cobb角，記錄術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月VAS評分、ODI及Cobb角。末次隨訪采用Nakai分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原生活工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原生活工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度下肢不適，需要改變原有生活工作方式；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，不同時間點(diǎn)腰腿痛VAS評分、ODI及Cobb角的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間 3～6（4.17±1.08）個月；術(shù)后患者脊柱側(cè)彎畸形明顯好轉(zhuǎn)，典型病例手術(shù)前后對照見圖1。術(shù)后第1天腰腿痛VAS評分、ODI及Cobb角與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后1個月腰腿痛VAS評分、ODI及Cobb角與術(shù)后第1天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后3個月腰腿痛VAS評分、ODI及Cobb角與術(shù)后1個月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。末次隨訪采用Nakai分級標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16例，良3例，可1例。術(shù)后患肢局部感覺麻木2例，無椎間盤突出復(fù)發(fā)。

圖1 患者，女，15歲。因“腰痛伴左下肢疼痛10月余”入院，手術(shù)前后影像學(xué)資料（a：術(shù)前脊柱X線正位片；b：術(shù)后3個月脊柱X線正位片）

表1 20例合并脊柱側(cè)彎的青少年腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后腰腿痛VAS評分、ODI及Cobb角比較

3 討論

青少年腰椎間盤突出癥常伴有脊柱側(cè)彎畸形[4]，這種側(cè)彎畸形主要由于青少年脊柱活動度較大，當(dāng)腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根疼痛時，患者可以產(chǎn)生保護(hù)性姿勢以代償對神經(jīng)根的壓迫。對于合并有代償性脊柱側(cè)彎的腰椎間盤突出癥經(jīng)保守治療不滿意的青少年患者應(yīng)及早行手術(shù)治療，避免代償性的脊柱側(cè)彎對青少年的生長發(fā)育造成不可逆的影響，盡快幫助患者恢復(fù)正常的脊柱形態(tài)，曾建成等[3]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后大部分患者側(cè)彎畸形會明顯改善，并在術(shù)后1～2年完全恢復(fù)。筆者也發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)前腰椎二三位重建未見明顯腰椎形態(tài)及結(jié)構(gòu)改變，且在術(shù)中全麻后患者脊柱側(cè)彎畸形明顯好轉(zhuǎn)，由此也說明這種代償性側(cè)彎畸形主要是由于肌肉痙攣等原因引起，全麻后脊柱的形態(tài)也可作為判斷預(yù)后的依據(jù)。

對于合并脊柱側(cè)彎的青少年腰椎間盤突出癥患者而言，其手術(shù)主要目的在于充分松解神經(jīng)根和切除突出椎間盤，同時盡量保持腰椎結(jié)構(gòu)的完整性。腰椎后方結(jié)構(gòu)的完整，特別是腰背部肌肉對于脊柱側(cè)彎的恢復(fù)有著較大作用。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路治療合并脊柱側(cè)彎的青少年腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢：（1）青少年代償性的脊柱側(cè)彎主要由疼痛及肌肉痙攣等原因引起，減少對腰背部肌肉的破壞，可以加快側(cè)彎畸形的恢復(fù)。經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路創(chuàng)傷小，無需剝離肌肉及破壞關(guān)節(jié)突，極大程度地保留了腰椎后方結(jié)構(gòu)的完整，有利于患者術(shù)后脊柱側(cè)彎的恢復(fù)，根據(jù)本研究也可以發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)前后脊柱側(cè)彎改善明顯。（2）對于合并有脊柱側(cè)彎的青少年腰椎間盤突出癥患者，目前仍建議去除壓迫的髓核組織，對神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓并盡量保留未損傷的髓核，避免加速腰椎退變[5]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路在術(shù)中可清晰發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受壓位置、程度及神經(jīng)根周圍血管情況，可以直觀地摘除突出的髓核組織和破裂的纖維環(huán)。如何判斷神經(jīng)根是否充分減壓徹底，在摘除突出的髓核組織后，沿神經(jīng)根區(qū)域探查是否存在髓核殘留，盡量避免用工作套管推移擠壓神經(jīng)根，以免出現(xiàn)神經(jīng)牽拉傷，在探查完成后可以調(diào)整水壓以觀察神經(jīng)的活動度。（3）患者術(shù)后創(chuàng)口疼痛較輕，在佩戴腰圍的情況下可以早期進(jìn)行下地活動，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)难臣】祻?fù)訓(xùn)練以加強(qiáng)腰背肌的力量，保持腰椎生理曲度，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，避免遺留腰痛[6]。（4）由于破裂的纖維環(huán)無法完全修復(fù)，隨著年齡的增長以及活動量的持續(xù)增加，髓核將繼續(xù)變性，患者腰椎退變持續(xù)加重，腰椎間盤突出癥、腰椎滑移、腰椎管狹窄等疾病將無法避免。傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)后瘢痕明顯，硬膜囊及神經(jīng)根粘連，再次手術(shù)難度較大[7]，且易發(fā)生硬膜囊破裂及神經(jīng)根損傷，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路對于正常的解剖結(jié)構(gòu)破壞小，所有操作均在工作套管中完成，術(shù)后瘢痕小，再次手術(shù)風(fēng)險較低[8]。

雖然經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路對于術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求比較高，學(xué)習(xí)曲線較長[9]，但其有著創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、臨床療效滿意等優(yōu)勢，是目前治療合并脊柱側(cè)彎的青少年腰椎間盤突出癥的首選手術(shù)方式。

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