陳飛 劉國偉

有數(shù)據(jù)顯示，我國每年胃癌新發(fā)病例為40萬例左右，發(fā)病率居惡性腫瘤第2位，患者的5年生存率低于30%[1]。早期胃癌經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡治療可將病灶基本根除，患者5年生存率已超過90%[2]。早期胃癌的病理學(xué)表現(xiàn)為腫瘤病灶局限于黏膜層或黏膜下層，目前臨床開展的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）可一次性完整剝除早期胃癌病灶，且具有創(chuàng)傷小、安全性高以及患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)[3]。然而，ESD等手術(shù)應(yīng)激可對胃癌患者心臟功能或心肌產(chǎn)生不同程度損傷，尤其是對合并冠心病的胃癌患者，損傷程度加重[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，參附注射液預(yù)處理可降低合并冠心病的老年胃癌患者術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生率[5]。參麥注射液對冠心病早期胃癌ESD術(shù)后患者的心功能影響鮮見報(bào)道?；诖耍狙芯恐荚谔接憛Ⅺ溩⑸湟簩谛牟≡缙谖赴〦SD患者心功能氧化應(yīng)激水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 篩選2015年1月至2017年1月在諸暨市人民醫(yī)院就診的冠心病早期胃癌患者共80例。早期胃癌（分期為cT1N0）診斷經(jīng)腹部CT、內(nèi)鏡、病理學(xué)活檢確診。冠心病診斷依據(jù)《缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合早期胃癌診斷者；（2）初診者；（3）年齡40～65歲；（4）患者或患者家屬知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴肝、腎嚴(yán)重功能障礙或心功能衰竭者；（2）體質(zhì)過敏者；（3）依從性差者；（4）不配合隨訪者。將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，各40例。觀察組患者男28例，女12例；年齡45～65（52.09±7.09）歲；病灶位于胃竇部28例，賁門部5例，胃角部7例；病灶直徑 1.79～5.99（3.36±0.61）cm；心絞痛 27 例，心肌缺血13例。對照組患者男27例，女13例；年齡46～65（51.93±7.18）歲；病灶位于胃竇部 27例，胃底部6例，胃角部 7 例；病灶直徑 1.75～5.95（3.44±0.58）cm；心絞痛26例，心肌缺血14例。兩組患者性別、年齡、病灶位置、病灶直徑、冠心病臨床表現(xiàn)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均予ESD治療。（1）術(shù)前：檢查患者血常規(guī)、心電圖、生化全套等，穩(wěn)定心臟功能并行心電監(jiān)護(hù)。（2）術(shù)中：常規(guī)丙泊酚麻醉，用靛胭脂染色標(biāo)識腫瘤邊界，針狀刀在腫瘤外側(cè)5mm處標(biāo)記；用含有靛胭脂、5%果糖、10%甘油及0.0005%腎上腺素的0.9%氯化鈉混合液進(jìn)行黏膜下注射，待黏膜下注射病變充分抬舉后，沿標(biāo)識外側(cè)用Flex刀在病變部位將周圍黏膜切開，借助透明帽反復(fù)注射黏膜下病灶并分離，維持病灶黏膜的抬舉狀態(tài)，直到完整切除病灶；使用氬離子處理固化、金屬夾等預(yù)防性處理創(chuàng)面出血，較大裸露血管采取止血夾夾閉。（3）術(shù)后：術(shù)后24h禁飲食，予心電監(jiān)護(hù)、X線檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等，予常規(guī)預(yù)防感染、補(bǔ)液、抑酸及胃黏膜保護(hù)等；術(shù)后2d后進(jìn)流質(zhì)食物并行糞便等檢查。

觀察組患者于ESD前2周開始給予參麥注射液（四川升和藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z51021264）治療，100ml/次，1次/d，用5%葡萄糖注射液500ml稀釋靜脈滴注，術(shù)后繼續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者心功能：測定患者的舒張?jiān)缙?舒張晚期最大血流速度（E/A）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），于術(shù)前2周及術(shù)后1d、2周用超聲多普勒診斷系統(tǒng)測定。（2）比較兩組患者心肌酶水平：測定患者的血清肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶（CK）以及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，常規(guī)采集患者外周血，室溫離心（3 000 r/min離心5 min）提取血清，存儲于-70℃環(huán)境保存?zhèn)錅y，于術(shù)前2周及術(shù)后1d、2周采用ELISA法測定；cTnI試劑盒由北京安必奇生物科技有限公司提供，貨號DEIA1656；CK試劑盒由上海喬羽生物科技有限公司提供，貨號QY-BM11393；CK-MB試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，貨號 JK-（a）-5097。（3）比較兩組患者氧化應(yīng)激水平：測定血清中活性氧（ROS）、總超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和總抗氧化能力（T-AOC），血清采集同上，于術(shù)前2周及術(shù)后1d、2周采用ELISA法測定；ROS試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，貨號JKSJ-2197；SOD試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，貨號JK-（a）-5232；MDA試劑盒由上?，庬嵣锟萍加邢薰咎峁?，貨號KA1206；T-AOC試劑盒由上海羽朵生物科技有限公司提供，貨號YD2853。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，兩組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者E/A和LVEF比較 見表1。

由表1可見，與術(shù)前2周比較，術(shù)后1d對照組患者E/A和LVEF均下降（均P＜0.05），觀察組E/A和LVEF變化不明顯（均P＞0.05）。與術(shù)后1d比較，術(shù)后2周對照組患者E/A和LVEF均略有升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組E/A和LVEF均升高（均P＜0.05）。術(shù)前2周，兩組患者E/A和LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后1d和術(shù)后2周，觀察組患者E/A和LVEF均高于對照組（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者心肌酶水平比較 見表2。

由表2可見，與術(shù)前2周比較，術(shù)后1d對照組患者血清cTnI、CK和CK-MB水平均升高（均P＜0.05），觀察組血清cTnI、CK和CK-MB水平變化不明顯（均P＞0.05）。與術(shù)后1d比較，術(shù)后2周對照組患者血清cTnI、CK和CK-MB水平均略有降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組血清cTnI、CK和CK-MB水平均降低（均P＜0.05）。術(shù)前2周，兩組患者血清cTnI、CK和CK-MB水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后1d和術(shù)后2周，觀察組患者血清cTnI、CK和CKMB水平均低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組患者心肌酶水平比較

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激水平比較 見表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激水平比較

由表3可見，與術(shù)前2周比較，術(shù)后1d對照組血清ROS和MDA水平均升高（均P＜0.05），SOD和T-AOC均降低（均P＜0.05），觀察組患者血清 ROS、MDA、SOD和T-AOC水平變化均不明顯（均P＞0.05）。與術(shù)后1d比較，術(shù)后2周對照組患者血清ROS和MDA水平略有降低，SOD和T-AOC略有升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組血清ROS和MDA水平均降低，SOD和T-AOC均升高（均P＜0.05）。術(shù)前2周，兩組患者血清ROS、MDA、SOD和T-AOC水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后1d和術(shù)后2周，觀察組患者血清ROS和MDA水平均低于對照組（均P＜0.05），SOD和T-AOC均高于對照組（均P＜0.05）。

3 討論

ESD作為治療惡性腫瘤的新型術(shù)式，在早期胃癌的治療中已廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌ESD的完整切除率為84.0%～94.7%，整塊切除率為89.7%～96.7%，治愈性切除率為75%～95%[7-8]。手術(shù)應(yīng)激對未給予預(yù)防處理的胃癌術(shù)后患者可引起心肌損傷，導(dǎo)致心功能異常，甚至誘發(fā)心肌梗死[9]。多因素分析顯示，心律失常、高血壓、射血分?jǐn)?shù)＜50%等是中老年患者胃癌術(shù)后誘發(fā)心臟不良事件的高危因素[10]。尤其對已存在心肌或心功能損害的患者，非心臟手術(shù)尤其是上腹部、胸科等手術(shù)時(shí)，可一定程度地?fù)p傷心肌，出現(xiàn)圍術(shù)期心肌缺血[11]。故在冠心病早期胃癌患者ESD術(shù)中應(yīng)用相應(yīng)的藥物干預(yù)等措施，對預(yù)防或減少圍術(shù)期冠心病患者心肌損傷或保護(hù)心臟功能有重要臨床價(jià)值。

參麥注射液是由《癥因脈治》古方參麥飲化學(xué)提取精制的中藥成方制劑，主要成分有紅參、麥冬，功用養(yǎng)陰生津、益氣固脫、生脈?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，參麥注射液具有強(qiáng)心升壓、抗心肌缺血缺氧、去除氧自由基、增加冠心病脈血流量以及保護(hù)心臟等作用[12]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，參附注射液預(yù)處理冠心病老年胃癌手術(shù)患者，可降低術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生率[5]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前2周比較，術(shù)后1d對照組患者E/A和LVEF均明顯下降，觀察組E/A和LVEF變化不明顯；與術(shù)后1d比較，術(shù)后2周對照組患者E/A和LVEF略有升高，觀察組E/A和LVEF均明顯升高；術(shù)后1d和術(shù)后2周，觀察組患者E/A和LVEF均明顯高于對照組。這說明了對冠心病早期胃癌ESD患者給予參麥注射液干預(yù)，可在一定程度上減輕手術(shù)造成的心功能損傷。

心肌酶水平是反映心肌損傷的重要有效指標(biāo)。cTnI是心肌特有結(jié)構(gòu)蛋白，在心肌細(xì)胞受損時(shí)，cTnI可即刻從細(xì)胞逸出進(jìn)入血液，導(dǎo)致血清cTnI水平迅速升高[13]。CK不是心肌損傷的特異性酶，生理狀態(tài)下血清中的CK主要來源于肌肉，僅在心肌損傷時(shí)，相對特異的CK-MB才被釋放入血液引起總CK升高[14]。因此，cTnI、CK和CKMB是評價(jià)心肌損傷的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前2周比較，術(shù)后1d對照組患者血清cTnI、CK和CK-MB水平均明顯升高，觀察組血清cTnI、CK和CKMB水平變化均不明顯；與術(shù)后1d比較，術(shù)后2周對照組患者血清cTnI、CK和CK-MB水平略有降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組血清cTnI、CK和CK-MB水平均明顯降低；術(shù)后1d和術(shù)后2周，觀察組患者血清cT－nI、CK和CK-MB水平均明顯低于對照組。這說明，對冠心病早期胃癌ESD患者給予參麥注射液，可對手術(shù)造成的心肌損傷起到保護(hù)作用。

早期胃癌ESD過程中的手術(shù)創(chuàng)傷、插拔管刺激、局部血液循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)與術(shù)后疼痛等，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，尤其對合并冠心病的患者易出現(xiàn)心肌缺血及脂質(zhì)過氧化等不良反應(yīng)，導(dǎo)致心肌組織的損害[5]。研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液可能通過減輕氧化損傷，促進(jìn)ST段抬高型心肌梗死術(shù)后心電圖ST段回落率[15]。本研究觀察了在冠心病早期胃癌ESD患者圍術(shù)期給予參麥注射液對氧化應(yīng)激水平的影響，結(jié)果顯示，與術(shù)前2周比較，術(shù)后1d對照組血清ROS和MDA水平均明顯升高，SOD和T-AOC均明顯降低，觀察組患者血清ROS、MDA、SOD和T-AOC水平變化均不明顯。與術(shù)后1d比較，術(shù)后2周對照組患者血清ROS和MDA水平略有降低，SOD和T-AOC略有升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組血清ROS和MDA水平均明顯降低，SOD和T-AOC均明顯升高。術(shù)后1d和術(shù)后2周，觀察組患者血清ROS和MDA水平均明顯低于對照組，SOD和T-AOC均明顯高于對照組。這說明，冠心病早期胃癌ESD患者給予參麥注射液，可能通過改善氧化應(yīng)激水平對手術(shù)造成的心肌損傷或心功能障礙發(fā)揮保護(hù)作用。

綜上所述，參麥注射液對冠心病早期胃癌患者ESD引起的心肌或心功能有明顯保護(hù)作用，改善患者的氧化應(yīng)激損傷可能是其作用機(jī)制之一。本研究不足之處是篩選的冠心病早期胃癌患者樣本量較小，觀察時(shí)間尚短，今后應(yīng)采取多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究對上述結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]Zeng H,Zheng R,Guo Y,et al.Cancer survival in China,2003-2005:a population-basedstudy[J].IntJCancer,2015,136(8):1921-1930.

[2]廖專,孫濤,吳浩,等.中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見[J].胃腸病學(xué),2014,19(7):408-427.

[3]李士杰,王警,李子禹,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期胃癌治療中的應(yīng)用[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,47(6):945-951.

[4]趙琰,郭旋,胡晶.七氟醚麻醉在冠心病胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用效果及對心功能的影響[J].實(shí)用癌癥雜志,2017,32(4):631-634.

[5]趙文君,陳偉然,賈彥平,等.參附注射液預(yù)處理對老年冠心病患者胃癌手術(shù)圍術(shù)期心臟保護(hù)作用的臨床研究[J].河北醫(yī)藥,2016,38(19):2986-2988.

[6]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:300.

[7]Chang JY,Shim KN,Tae CH,et al.Comparison of clinical outco-mes after endoscopic submucosal dissection and surgery in the tr-eatment of early gastric cancer:A single-institute study[J].Medic-ine(Baltimore),2017,96(30):e7210.

[8]Kim MY,Cho JH,Cho JY.Ever-changing endoscopic treatment for early gastric cancer:yesterday-today-tomorrow[J].World J Gastroenterol,2014,20(37):13273-13283.

[9]劉寧波,崔建功,張?jiān)鰪?qiáng),等.生理能力與手術(shù)應(yīng)激評分系統(tǒng)和改良的生理能力與手術(shù)應(yīng)激評分系統(tǒng)在預(yù)測胃癌術(shù)后死亡率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中的價(jià)值[J].中華腫瘤雜志,2015,37(10):753-762.

[10]Inokuchi M,Kojima K,Yamada H,et al.Clinical outcomes of laparoscopy-assisted gastrectomy for patients with heart disease[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23(1):69-73.

[11]王玲,畢燕琳,從麗,等.七氟醚預(yù)處理對老年冠心病患者非心臟手術(shù)心肌保護(hù)的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(21):93-96.

[12]Chen HD,Xie YM,Wang LX,et al.Systematic review of efficacy and safetyofshenmai injection for chronic heart failure[J].Zhong-guo Zhong Yao Za Zhi,2014,39(18):3650-3661.

[13]張榮,劉詠芳,戴慧芳,等.創(chuàng)傷嚴(yán)重度CRAMS評分對多發(fā)傷患者心臟損傷的評估價(jià)值[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(16):1350-1352.

[14]張芯,皇甫海全,陳會君.參芍寧心飲加減治療氣陰兩虛型病毒性心肌炎的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2017,35(2):319-322.

[15]連瑞珍.參麥注射液對STEMI患者直接PCI術(shù)后氧化應(yīng)激的影響[J].疾病監(jiān)測與控制雜志,2013,7(6):336-337.