李燕芳

[摘 要]“兩票制”是指藥品到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開(kāi)發(fā)票的過(guò)程和總次數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)藥品必須做到“票貨賬”相符才能入庫(kù)，對(duì)深化醫(yī)療改革又邁出了重要一步，要促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，必須規(guī)范藥品流通秩序，減少流通的中間環(huán)節(jié)，是降低藥品價(jià)格虛高的重要手段，加強(qiáng)醫(yī)療市場(chǎng)的監(jiān)督管理，為城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療提供保障。全面推行“兩票制”政策，對(duì)于公立醫(yī)院藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)藥流通行業(yè)都將面臨巨大的挑戰(zhàn)。在推行 “兩票制”環(huán)境下，也存在一些弊端，醫(yī)院管理必須順應(yīng)變革新趨勢(shì)，針對(duì)醫(yī)改新政，探索醫(yī)院管理發(fā)展之路。文章從“兩票制”的目的、做法和意義做了相應(yīng)的闡述，從財(cái)務(wù)的角度分析公立醫(yī)院實(shí)施“兩票制”的利弊，并提出了克服弊端的措施，為推行“兩票制”有值得借鑒的作用。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院醫(yī)藥行業(yè)；“兩票制”財(cái)務(wù)管理利弊

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.14.180

根據(jù)國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，進(jìn)一步落實(shí)推動(dòng)在公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展實(shí)施"兩票"制采購(gòu)藥品等醫(yī)用物品。

1 “兩票制”的內(nèi)涵

“兩票制”是指藥品到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開(kāi)發(fā)票的過(guò)程和總次數(shù)。所有取得藥品器械銷(xiāo)售資格的藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通等企業(yè)必須誠(chéng)信守法，給采購(gòu)單位開(kāi)具合法的發(fā)票，醫(yī)院作為采購(gòu)主體，應(yīng)主動(dòng)向供貨商所要結(jié)算發(fā)票，同一批次藥品開(kāi)具發(fā)票的次數(shù)一般在兩次之內(nèi)，即生產(chǎn)企業(yè)到流通銷(xiāo)售企業(yè)一次，銷(xiāo)售企業(yè)到醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。每一次流動(dòng)過(guò)程都應(yīng)遵守法律開(kāi)具發(fā)票。

2 遵守藥品購(gòu)銷(xiāo)票據(jù)財(cái)務(wù)管理制度

在公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中實(shí)行藥品“兩票制”，是醫(yī)院購(gòu)進(jìn)藥品的必要前提。藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)銷(xiāo)售藥品，根據(jù)國(guó)家發(fā)票管理規(guī)定，目前隨著增值稅改革的成功，發(fā)票分為專(zhuān)用發(fā)票和普通增值稅專(zhuān)用發(fā)票，藥品購(gòu)銷(xiāo)單位應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家發(fā)票管理的有關(guān)規(guī)定開(kāi)具、銷(xiāo)售的藥品。應(yīng)當(dāng)按照藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)定的要求，遵守相應(yīng)的規(guī)定，發(fā)票的填寫(xiě)，要求購(gòu)銷(xiāo)單位名稱(chēng)須與貨單、付款金額、資金流向相符。醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)要求藥品生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)具發(fā)票，發(fā)票必須由藥品生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)具。所購(gòu)藥品經(jīng)驗(yàn)收合格后，應(yīng)核對(duì)發(fā)票，與實(shí)際采購(gòu)藥品在品種規(guī)格數(shù)量等方面如數(shù)與供應(yīng)商進(jìn)行核對(duì)清點(diǎn)，并做好相應(yīng)驗(yàn)收記錄，要求發(fā)票、貨物、金額相吻合，發(fā)現(xiàn)發(fā)票內(nèi)容如果不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的，或者發(fā)票與購(gòu)進(jìn)藥品的內(nèi)容不一致的，要嚴(yán)格依照國(guó)家規(guī)定不能入庫(kù)。

招標(biāo)渠道采購(gòu)的藥品首先要審查藥品生產(chǎn)企業(yè)是否具備資質(zhì)，只能對(duì)具備藥品生產(chǎn)資質(zhì)的企業(yè)進(jìn)行直接招標(biāo)。參與藥品集中采購(gòu)的藥品生產(chǎn)企業(yè)在招標(biāo)中必須執(zhí)行“兩票制”，否則取消投標(biāo)資格。公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品檢查入庫(kù)時(shí)，同樣必須先查證“票貨賬”是否相符，才能辦理入庫(kù)手續(xù)，發(fā)票是公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付藥品支付憑證，財(cái)務(wù)管理部門(mén)把發(fā)票納入檔案進(jìn)行管理，具備信息化辦公的地區(qū)也可以使用電子發(fā)票。

3 從財(cái)務(wù)分析的角度來(lái)看，實(shí)施“兩票”制度的利弊

在公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)中逐步實(shí)行“兩票”制度，提倡公立醫(yī)院率先實(shí)行“兩票”制度，試點(diǎn)城市將領(lǐng)先實(shí)施“兩票”制度，力爭(zhēng)2018年面向全國(guó)推廣。在公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)實(shí)施“兩票”制度，是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、規(guī)范藥品流通秩序、減少流通環(huán)節(jié)、讓利百姓、促進(jìn)衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展、保障城鄉(xiāng)居民用藥安全、維護(hù)人民健康凈化流通環(huán)境的舉措，有利于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)發(fā)展，主動(dòng)作為，敢于擔(dān)當(dāng)。有關(guān)“兩票制”，醫(yī)藥企業(yè)、藥品流通企業(yè)、公立醫(yī)院，社會(huì)公眾各方褒貶不一?！皟善敝啤痹谥厮茚t(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)鏈的同時(shí)，可能影響最大的還是在醫(yī)院當(dāng)中的利益分配機(jī)制。決策層希望醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)實(shí)施零利率和“兩票制”，目的是徹底根除醫(yī)院賣(mài)藥的詬病。隨著一系列改革措施的落實(shí)，公立醫(yī)院的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折期。醫(yī)患關(guān)系和商業(yè)回扣等問(wèn)題，公立醫(yī)院將率先改造公立醫(yī)院蓋大樓、上大設(shè)備、大處方藥品加成高藥價(jià)藥品回扣的扭曲現(xiàn)象等一系列問(wèn)題。

公立醫(yī)院在中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)絕對(duì)的主導(dǎo)地位。政府財(cái)政無(wú)法徹底全額扶持公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，之前默許公立醫(yī)院通過(guò)藥品加成取得收入，維持公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)。因此醫(yī)院總收入離不開(kāi)藥品，藥品收入占醫(yī)院總收入的比例占比高，基本是個(gè)共識(shí)，有關(guān)公立醫(yī)院改革降低藥占比的呼聲越來(lái)越高。在醫(yī)保全民覆蓋的大背景下，醫(yī)?；鹨呀?jīng)成為公立醫(yī)院收入的重要來(lái)源，醫(yī)保覆蓋率越高，其在醫(yī)院收入的比重中所占的比例就越大。對(duì)于醫(yī)院收治的醫(yī)保患者尤其是住院的醫(yī)保患者越多，醫(yī)院的收入就越多。從藥品加成的利益機(jī)制和“兩票制”的推行，擠壓藥品流通環(huán)節(jié)的水分，降低藥價(jià)并減少出現(xiàn)在醫(yī)生這個(gè)環(huán)節(jié)的商業(yè)回扣。在“十三五”開(kāi)局之際，國(guó)家醫(yī)改力推“兩票制”是對(duì)調(diào)整診治、康復(fù)護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格的前提，實(shí)行“兩票制”，將會(huì)更加彰顯醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。醫(yī)務(wù)人員更多勞務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn)固然值得欣喜，但另外也清楚表明，公立醫(yī)院從檢查中獲得的收入將開(kāi)始減少。對(duì)公立醫(yī)院最全面的控制，有利于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。監(jiān)管部門(mén)規(guī)范診療行為、強(qiáng)化內(nèi)部控制、嚴(yán)控醫(yī)院規(guī)模、降低藥品耗材虛高價(jià)格、推進(jìn)支付方式改革、建立可續(xù)補(bǔ)償機(jī)制、構(gòu)建分級(jí)診療體系以及全民健康促進(jìn)和健康管理。要?jiǎng)冸x公立醫(yī)院的特需門(mén)診，其實(shí)又減少了公立醫(yī)院重要的收入來(lái)源?！笆濉币?guī)劃中要求，公立醫(yī)院特需服務(wù)比例不能超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的 10%。市場(chǎng)化的快速崛起對(duì)公立醫(yī)院也是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院醫(yī)院的市場(chǎng)價(jià)值取向、組織形式、商業(yè)模式是新醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的考驗(yàn)。

4 公立醫(yī)院創(chuàng)造條件支持“兩票制”的落實(shí)的應(yīng)對(duì)措施

公立醫(yī)院作為醫(yī)療市場(chǎng)的主體，公立醫(yī)院應(yīng)抓住新機(jī)遇維持自身的市場(chǎng)地位。一是擴(kuò)大獲得收益的渠道，二是擴(kuò)大獲取患者的渠道。強(qiáng)基層一直是醫(yī)改的基本原則，著眼于推動(dòng)醫(yī)療資源下沉、提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。公立醫(yī)院利用遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域的聯(lián)合。突破更多制度上、利益上的障礙，大膽地突破創(chuàng)新，比如近年比較火的PPP模式，進(jìn)一步擴(kuò)大了自己的覆蓋范圍。社會(huì)辦醫(yī)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在近十年一批優(yōu)質(zhì)民營(yíng)醫(yī)院品牌成長(zhǎng)起來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)院集團(tuán)登陸資本市場(chǎng)，進(jìn)入中國(guó)大陸的醫(yī)療市場(chǎng)，而且隨著基層市場(chǎng)日益受重視，大量資本也開(kāi)始參與基礎(chǔ)醫(yī)療將發(fā)生歷史性轉(zhuǎn)變。這些趨勢(shì)一來(lái)給人們帶來(lái)了更多的醫(yī)療選擇，二來(lái)則是讓公立醫(yī)院原來(lái)的運(yùn)行機(jī)制難以維系。將進(jìn)一步減少公立醫(yī)院來(lái)自這些機(jī)構(gòu)所獲得的直接收入。三是公立醫(yī)院特色科室通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為醫(yī)院帶來(lái)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收入，線上處方的藥品銷(xiāo)售并不在零差率和“兩票制”的政策范圍內(nèi)，而且目前也沒(méi)有形成清楚的線上診療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；公立醫(yī)院平臺(tái)化發(fā)展顯然對(duì)提高公立醫(yī)院的收入大有裨益。四是醫(yī)療主管機(jī)構(gòu)與稅務(wù)部門(mén)聯(lián)手加強(qiáng)監(jiān)督檢查實(shí)施“兩票”制度進(jìn)展。醫(yī)療主管機(jī)構(gòu)與稅務(wù)部門(mén)聯(lián)手監(jiān)督檢查公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“兩票”制度的進(jìn)展，稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票管理，依法加強(qiáng)對(duì)逃稅的檢查。醫(yī)療主管機(jī)構(gòu)對(duì)藥品集中采購(gòu)工作的監(jiān)督管理，對(duì)不落實(shí)“兩票”制度要求的藥品生產(chǎn)企業(yè)，在流通中取消招投標(biāo)資格，并列入藥品采購(gòu)黑名單記錄。充分利用信息技術(shù)手段，跨區(qū)域協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，促進(jìn)藥品資源交易平臺(tái)和藥品跟蹤體系和信用體系建設(shè)，加強(qiáng)購(gòu)銷(xiāo)信息透明、公開(kāi)、公示，廣泛接受社會(huì)監(jiān)督。

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