王輝，邱禮新，于靜

青光眼睫狀體炎綜合征 （Posner Schlossman syndrome，PSS),簡稱青睫綜合征，于1948年由Posner和Schlossman首次報告[1],是一種以復發(fā)性輕度睫狀體炎伴高眼壓為特征的眼病。多為單眼反復發(fā)作，好發(fā)于20～50歲的青壯年，其發(fā)病機制尚不十分明確，該病雖被認為是一種自限性病變，但近年來的研究表明，部分PSS的反復發(fā)作同樣可以造成視野丟失、杯／盤比擴大等不可逆性的視功能損害[2]。我科自2013年以來，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療本病，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2013年1月—2014年12月到我院就診的PSS患者62例（62只眼），均為單眼發(fā)病，且反復發(fā)作（發(fā)病次數(shù)≥2次），中醫(yī)辨證為膽熱脾寒證，根據(jù)就診病例號隨機將其分為中藥干預組和對照組。

1.2 診斷標準，納入標準及排除標準

1.2.1 診斷標準：PSS參照楊培增 《臨床葡萄膜炎》[3]：①有虹膜睫狀體炎表現(xiàn)，有眼紅，視物模糊及眼脹痛不適等癥狀，檢查有典型KP及前房炎癥細胞，同時伴有眼壓升高，但是眼壓升高與癥狀不成比例，眼壓顯著升高，無癥狀或癥狀輕微；②眼壓升高與體征不成比例，無睫狀充血，角膜水腫，視神經(jīng)損害，視野缺損等；③眼壓升高與炎癥程度不成比例，虹膜睫狀體炎輕微，不引起虹膜后粘連；④單眼受累；⑤特征性KP，數(shù)量少，分布下方瞳孔區(qū)，消退慢；⑥反復發(fā)作；⑦房角開放。復發(fā)性青光眼睫狀體炎綜合征患者為具備上述診斷標準且具有明確發(fā)作病史≥2次者。

膽熱脾寒證：除眼部表現(xiàn)外，患者存在口苦、口渴、心煩、胸脅苦滿，腹脹、大便溏瀉、小便不利、脈弦而緩、舌淡苔白等。

1.2.3 納入標準：①符合《臨床葡萄膜炎》中擬定的PSS臨床診斷標準；②反復發(fā)作，發(fā)病次數(shù)在2次及以上；③中醫(yī)辨證屬膽熱脾寒證候者；④了解并自愿參加并簽署倫理學知情同意書。

1.2.4 排除標準：①合并原發(fā)性開角性青光眼患者；②合并角膜病變，嚴重白內(nèi)障，眼底病變及視神經(jīng)病變等其他眼病患者；③合并嚴重心肺功能障礙，血管系統(tǒng)疾病者等全身疾病者；④妊娠及哺乳期婦女。⑤年齡≥60歲患者。⑥不愿接受臨床試驗者。

1.3 治療方法

對照組：給予1%醋酸潑尼松龍滴眼液點眼，初始每日4次，1周后改為每日2次；2%鹽酸卡替洛爾滴眼液點眼，每日2次，若眼壓持續(xù)高于35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），給予醋甲唑胺片 50 mg，每日2次口服，若用藥后眼壓持續(xù)1周高于50 mm Hg，視為治療無效，則增加治療藥物或進行手術(shù)治療。

中藥干預組 (實驗組)：予加味柴胡桂枝干姜湯（柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黃芩、生牡蠣、炙甘草、茯苓、木賊、菊花、夏枯草、香附、車前子等）水煎服，每日1劑。同時給予1%醋酸潑尼松龍滴眼液、2%鹽酸卡替洛爾滴眼液點眼及醋甲唑胺片口服，用法同對照組。

2組均以1周為1療程，3個療程后統(tǒng)計療效，隨訪2年觀察復發(fā)率。

1.4 療效指標

觀察兩組患者治療3周后臨床療效、治療前后臨床癥狀積分、眼壓、KP數(shù)變化情況以及2年后復發(fā)情況。自覺癥狀積分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的相關(guān)內(nèi)容[4],采取眼部癥狀問卷調(diào)查的形式進行評分，評分項目包括視物情況，眼脹情況，霧視，虹視等，積分越高者程度越重。眼壓采用佳能TX-F全自動非接觸眼壓計測量。角膜后KP測量采用裂隙燈顯微鏡觀察。連續(xù)隨訪2年，中藥治療組患者復發(fā)后仍采用中藥+西藥治療，對照組患者復發(fā)后僅采用西藥治療，觀察并記錄兩組患者復發(fā)次數(shù)。

療效判定標準根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4]進行臨床療效評價。治愈：患者眼壓正常，眼部病變消退，自覺癥狀及體征完全消失；有效：患者眼壓有改善，眼部病變減輕，自覺癥狀及體征減輕；無效：患者眼壓無改善，眼部病變及自覺癥狀及體征無變化甚至加重，需要進一步手術(shù)治療患者；總有效率=（治愈數(shù)+有效數(shù)）/觀察總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件對臨床試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)采用均值±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗。組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

中藥干預組32例32只眼，男性23例，女性9例，年齡 22～48 歲，平均（37.71±7.04）歲，此次病程1～13 d，平均（5.06±3.07）d；對照組 30 例 30 只眼，男性 18例，女性 12例，年齡 20～46歲，平均（35.53±7.98）歲，此次病程 3～16 d，平均（6.8±3.08）d；兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)具有可比性。

2.2 臨床療效

中藥干預組32例，治愈22例（68.8%）,有效9例（28.1%），無效 1例(3.1%)，總有效率 96.9%；對照組 30例，治愈 13例（43.3%），有效 10例（33.3%），無效7例(23.3%)，總有效率76.7%，兩樣本比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 臨床癥狀積分、KP、眼壓情況

治療前：臨床自覺癥狀積分，中藥干預為10.97±1.08分，對照組為11.13±1.85分；KP數(shù)量，中藥干預組為4.28±1.55個，對照組為4.17±1.66個；眼壓值，中藥干預組為41.53±3.41 mm Hg，對照組為40.50±3.20 mm Hg，兩組患者治療前臨床癥狀積分，KP，眼壓情況比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

治療后：中藥干預組的臨床癥狀積分、KP、眼壓情況均顯著低于治療前(P=0.000,＜0.01）及對照組(P=0.000,＜0.01)，有統(tǒng)計學意義；對照組治療后臨床癥狀積分、KP、眼壓情況均顯著低于治療前，有統(tǒng)計學意義(P=0.000,＜0.01)（見表 1）。

2.4 復發(fā)率

經(jīng)過2年的隨訪，中藥干預組的復發(fā)患者為13例（40.63%），對照組復發(fā)患者為 20例（66.66%），兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而復發(fā)患者中，復發(fā)3次以上患者為5例（15.63%），明顯低于對照組13例（43.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但二者在復發(fā)3次及以下患者例數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表 2）

3 討論

青光眼睫狀體炎綜合征（PSS）是由于原因不明的睫狀體炎而致繼發(fā)性高眼壓的一種眼病。可能與自體免疫、過敏、植物神經(jīng)功能紊亂以及巨細胞病毒或單純皰疹病毒的感染有關(guān)。本病多為單眼同側(cè)反復發(fā)作，常見于20～50歲的青壯年，其發(fā)病時眼壓顯著升高而癥狀體征輕微，特征性KP多位于下方瞳孔區(qū)，房角開放，不會引起虹膜前后粘連，反復發(fā)作持續(xù)高眼壓可造成青光眼性視神經(jīng)改變。本病治療以局部應用糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥為主，對于眼壓升高多采用降眼壓藥物，局部或聯(lián)合全身應用，但不宜手術(shù)治療。

PSS在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中可歸為 “綠風內(nèi)障”或“瞳神緊小”等范疇。從病位方面，根據(jù)“內(nèi)五輪”學說認為,虹膜睫狀體屬肝膽[6]，故辨證多從肝膽入手；從病因病機方面，中醫(yī)認為本病的發(fā)生多因情志郁結(jié)、勞倦內(nèi)傷或素體虛弱導致機體氣血津液的運行輸布失常，尤其與肝膽的疏泄、脾的運化功能失調(diào)密切相關(guān)。據(jù)此臨床辨證上多有“肝經(jīng)郁熱”“肝膽火熾”“風濕夾熱”“痰濕蘊脾”“肝氣郁結(jié)”等證型[7-9]，而我們在臨床通過觀察患者的眼部表現(xiàn)及發(fā)病特點，認為本病多發(fā)于青壯年，情志因素常為其發(fā)病的主要誘因，患者眼部癥狀往往不明顯或很輕微，這種情況多為郁熱的表現(xiàn)，而并非明顯的火熱反應；此病反復發(fā)作，且患者常在熬夜、勞累后復發(fā)，以及發(fā)作時典型的羊脂狀KP,多伴素體脾寒濕勝的體質(zhì)，平日易腹脹，便溏；發(fā)作時眼壓明顯升高而沒有大量的滲出、虹膜粘連等，說明其病機以“郁滯水?！睘橹?。故總結(jié)本病病機為太陰虛寒為本，肝膽郁熱為標，足少陽膽經(jīng)郁熱，手少陽三焦失調(diào)，太陰濕土，運化失職，玄府不通，神水瘀滯而發(fā)本病，故采用柴胡桂枝干姜湯治療。

表1 兩組患者治療前后癥狀積分及KP、眼壓變化情況比較

表2 兩組患者復發(fā)率比較[單位：例（%）]

柴胡桂枝干姜湯方出自《傷寒論.辨太陽病脈證并治下》第147條，原文曰：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！眲⒍芍劢淌谠凇秱撏ㄋ字v話》中總結(jié)其為治療少陽膽火內(nèi)郁，三焦失暢，脾陽不足，津液被傷的“膽熱脾寒”之證[10]。方由柴胡、桂枝、干姜、栝樓根、黃芩、牡蠣、炙甘草7味藥組成，其中柴胡、黃芩乃小柴胡湯之本意，疏肝膽郁滯，清胸脅蘊熱，解半表半里之邪；栝樓根苦寒，牡蠣咸寒，二藥相伍可引熱下行，清熱生津，兼開散郁結(jié)；桂枝、干姜、炙甘草辛甘合用，針對太陰虛寒之病機，斡旋中州，溫運脾陽;總之本方具小柴胡湯、理中湯、栝樓牡蠣散合方之義，寒熱并用，肝脾同治，清上溫下，攻補兼施，既有和解少陽之功，又有溫陽生津之效。在PSS的治療中常在本方的基礎上加木賊，菊花，夏枯草，香附以增清解郁熱之功，茯苓，車前子加強利水之效，療效穩(wěn)定。

對于PSS患者的治療，常規(guī)的糖皮質(zhì)激素以及降眼壓藥物能有效控制病情，且部分首次發(fā)作的患者數(shù)天后病情可自行緩解，而病情的反復發(fā)作是困擾大部分患者的主要問題，且隨著復發(fā)的次數(shù)增多，對藥物的敏感性降低，病程延長，且長期的反復發(fā)作及眼壓的波動也會引起眼底視神經(jīng)及視野的損傷。本研究對象均為發(fā)作2次及以上的患者，對于辨證屬膽熱脾寒型患者，運用加味柴胡桂枝干姜湯能明顯提高患者的治愈率，縮短治療時間，減輕患者自覺癥狀，有效控制眼壓及炎癥反應，尤其在減少復發(fā)率方面較單純西藥治療更有優(yōu)勢。因此，對于反復發(fā)作的PSS患者，加用中醫(yī)中藥的治療方法，療效確切，值得推廣。

[1] Posner A,Schlossman A.Syndrome of glaucomatocyclitic crises[J].Am JOphthalmol,1948,31:735.

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[4] 鄭筱萸.《中藥新藥臨床研究指導原則》[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：304-305.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局.《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[M].南京:南京大學出版社,1994：107.

[6] 邱禮新.再論”內(nèi)五輪”假說在眼底病治療中的應用[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2015,25(3):197.

[7] 陳建軍.中西醫(yī)結(jié)合分型治療青光眼睫狀體炎綜合征42例[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2012,32(5):44-45.

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