杜福生，李永芝，朱玉蓮，楊樺，彭華

外展神經(jīng)麻痹(Abducens nerve palsy)，主要是由 于支配眼外直肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、神經(jīng)或外直肌本身器質(zhì)性病變，導(dǎo)致眼外直肌運(yùn)動(dòng)受限，眼球向外運(yùn)動(dòng)障礙而出現(xiàn)的內(nèi)斜視、復(fù)視、眩暈等癥狀，多單側(cè)發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和容貌，病因多與糖尿病、高血壓、炎癥、腦血管病、腫瘤、外傷和先天遺傳有關(guān)[1]。中醫(yī)稱(chēng)為“風(fēng)牽偏視”、“目偏視”“視歧兩物”等，多與肝腎經(jīng)血虧虛及脾胃中氣不足有關(guān)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療采用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、B族維生素,能量合劑,糖皮質(zhì)激素等藥物治療,如藥物治療效果不理想或者無(wú)效則采用手術(shù)的方法治療，但存在副作用大、治療緩慢且療效差等問(wèn)題。筆者在跟隨彭華主任醫(yī)師臨床治療當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的治療方法療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)導(dǎo)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—2017年11月1日在云南省第二人民醫(yī)院眼科住院治療的外展神經(jīng)麻痹患者32例納入臨床觀察，其中男性18例，女性14例，年齡 5～70 歲，病程 5～120 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的《神經(jīng)病學(xué)》關(guān)于外展神經(jīng)麻痹的診斷，患眼發(fā)生內(nèi)斜視，外展運(yùn)動(dòng)受限或不能，伴有復(fù)視[3]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于“目偏視”的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①眼位偏斜，患眼向外直肌作用的相反方向(內(nèi)側(cè))偏斜；②眼球活動(dòng)障礙，患眼向外直肌作用方向活動(dòng)受限；③復(fù)視、雙眼視一為二；④代償頭位，頭向患側(cè)外直肌方向偏斜；⑤第二斜視角大于第一斜視角；⑥頭暈?zāi)垦；蛴袗盒膰I吐[4]。 以上6個(gè)診斷要點(diǎn)，其中具備①～③即可診斷本病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病在6個(gè)月內(nèi)者；③年齡，性別不限；④因糖尿病、腦卒中、外傷、不明原因致病者；⑤了解本臨床試驗(yàn)?zāi)康募跋嚓P(guān)情況并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①先天性外展神經(jīng)麻痹或由于顱內(nèi)或眶內(nèi)占位性病變或血管病變引起外展神經(jīng)麻痹者；②妊娠或哺乳期婦女；③合并有心、肝、腎及造血系統(tǒng)等重要臟器嚴(yán)重衰竭性疾??；④精神病患者；⑤患凝血機(jī)制障礙或出血性疾病的患者；⑥病程超過(guò)6個(gè)月的患者。

1.5 剔除、脫落、中止標(biāo)準(zhǔn)

①剔除標(biāo)準(zhǔn):納入后患者沒(méi)有接受試驗(yàn)方案所規(guī)定的措施治療者。②脫落標(biāo)準(zhǔn):納入后患者未按照試驗(yàn)方案所規(guī)定的措施完成治療，影響療效判定者。③中止標(biāo)準(zhǔn):試驗(yàn)過(guò)程中，由于不可抗力因素，或患者產(chǎn)生不良反應(yīng)者，試驗(yàn)過(guò)程或設(shè)計(jì)方案出現(xiàn)重大問(wèn)題者。

1.6 治療方法

共有32例患者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法。

西醫(yī)方法：患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿2 ml，每日1次，10次為1個(gè)療程；口服甲鈷胺膠囊0.5 mg，口服，每日3次，10 d為1個(gè)療程。

中醫(yī)方法：針刺推拿、辨證內(nèi)服中藥、穴位注射（丹參注射液）。針刺穴位：患側(cè)睛明、上明、瞳子髎、太陽(yáng)、水溝、球后、風(fēng)池、合谷、外直肌肌腹；配穴風(fēng)邪中絡(luò)加風(fēng)門(mén)、合谷；風(fēng)痰入絡(luò)型加豐隆、肺俞；脈絡(luò)阻塞證加肺俞、血海；肝陽(yáng)上亢證加太沖、太溪；氣血瘀阻證加氣海、膈俞，每日1次，每次30 min，平補(bǔ)平瀉手法。眼周推拿，每日1次，每次20 min。辨證內(nèi)服中藥，即風(fēng)邪中絡(luò)證：羌活勝風(fēng)湯合牽正散加減，風(fēng)痰阻絡(luò)證：正容湯加減；脈絡(luò)阻塞證：補(bǔ)陽(yáng)還五湯合牽正散加減；肝陽(yáng)上亢證：天麻鉤藤飲合牽正散加減；氣血瘀阻證：血府逐瘀湯合牽正散加減，每日1劑，每次150 ml，每日3次，10次為1個(gè)療程。丹參注射液，曲池（雙）、足三里（雙），2組交替使用，隔日1次，每次每穴1 ml。最短1個(gè)療程，最長(zhǎng)3個(gè)療程，每個(gè)療程間隔休息3 d，治療結(jié)束后對(duì)治療前后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.7 觀察指標(biāo)

①?gòu)?fù)視像檢查:紅鏡片法復(fù)視像分析，一般用紅鏡片置于右眼前，注視1 m距離之燭光，詢(xún)問(wèn)患者是否有水平復(fù)視；9個(gè)注視方向何方分離最大；周邊物像屬何眼。根據(jù)分離最大的周邊物像在哪個(gè)注視方向，屬于哪一只眼，即可知哪一條眼外肌麻痹。再測(cè)量分離最大的方向所見(jiàn)真像與復(fù)像之間的距離。②斜視度測(cè)量:釆用遮蓋加三棱鏡法，使用三棱鏡中和眼球的運(yùn)動(dòng)來(lái)測(cè)量斜視度。

所有患者治療前均需檢查最佳矯正視力和眼底情況等，觀察1個(gè)療程，2個(gè)療程，3個(gè)療程時(shí)患者的復(fù)視情況，每次復(fù)查視力和眼底情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù) 2012年版《中醫(yī)(眼科 )病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。治愈：眼位正，眼球運(yùn)動(dòng)自如，復(fù)視消失；好轉(zhuǎn)：患眼偏斜度減輕，復(fù)視像距離縮小，復(fù)視癥狀減輕；未愈：眼位仍偏斜，程度無(wú)好轉(zhuǎn)，癥狀無(wú)減輕?？傆行?%)=(治愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))／總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以率或構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；差別以P值＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入外展神經(jīng)麻痹患者32例，其中男性18例，女性14例；年齡最大者65歲，最小者25歲，平均年齡 39.84±11.38 歲；病程：＜30 d共 5 例，30～60 d共20例，≥60 d共計(jì)7人，平均病程為45.27±7.89 d。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療外展神經(jīng)麻痹的療效分析

5型外展神經(jīng)麻痹病人的療效比較：比較經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療后的療效，采用秩和檢驗(yàn)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，＜0.05)（見(jiàn)表 1）。

表1 中西醫(yī)結(jié)合治療5型外展神經(jīng)麻痹病人的療效比較

經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療后，第1療程，治愈2例，好轉(zhuǎn)24例，未愈6例；第2療程后，治愈6例，好轉(zhuǎn)21例；未愈3例；第3療程后，治愈2例；好轉(zhuǎn)20例；未愈2例；采用卡方檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.001，＜0.05)。

表2 中西醫(yī)結(jié)合治療外展神經(jīng)麻痹的療效分析[例數(shù)(%)]

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“風(fēng)牽偏視”，多因風(fēng)熱外襲、直中經(jīng)絡(luò)、痰濕阻絡(luò)、氣血虛弱、風(fēng)傷經(jīng)脈、肝腎陰虛等引起[6-8]。風(fēng)牽偏視，其論述最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)靈樞大惑論》曰:“邪中于項(xiàng)，乘虛入腦，引目系急，以致目眩睛斜，視歧而見(jiàn)一物為兩物。”雖無(wú)準(zhǔn)確命名，但描述了該病的主要癥狀為復(fù)視，《張氏醫(yī)通》謂“神珠將反者，謂目珠不正”描述該病的主要體征為眼位不正；《目經(jīng)大成》中稱(chēng)“眼廢”。姚氏認(rèn)為[9]本病發(fā)病原因主要是眼外肌肉約束失靈所致。脾主肌肉，受制于肝;肝腎同源，所以本病發(fā)生與肝腎脾關(guān)系最大。三臟功能失靈，肌膚腠理空疏，風(fēng)邪乘虛而入，中邪之處血?dú)鉁o散，經(jīng)絡(luò)凝滯，筋脈失養(yǎng)，致目偏視。針刺選穴意義：(1)睛明，手足太陽(yáng)、足陽(yáng)明、陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈五脈交會(huì)穴，主治目疾，能調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)之盛衰，氣血之不足。本穴為膀朧經(jīng)之起始穴，膀眺經(jīng)之氣血由睛明輸送至眼部，然目受血而能視，故睛明穴為治療目疾之要穴，《秘傳眼科龍木論》：風(fēng)牽歪偏外障，宜令火針出淚，又針晴明穴。(2)上明、球后為經(jīng)外奇穴,為眼科疾病的特效穴[10]。(3)瞳子髎透太陽(yáng)，透刺法是指將毫針刺入穴位后按一定方向透達(dá)另一穴（幾穴）或部位的一種刺法，此法在古代即已倡用，如《玉龍歌》云：“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀?！?4)水溝穴為督脈經(jīng)穴，別名人中、鬼宮，為督脈與手足陽(yáng)明之會(huì)，針刺水溝可通調(diào)督脈，振奮陽(yáng)氣，督脈主司生殖，為“陽(yáng)脈之?！?，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“陽(yáng)化氣，陰成形”，明代著名的醫(yī)家張景岳認(rèn)為：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣，陰?kù)o而凝，故成形。”《針灸甲乙經(jīng)》：“睊目，水溝主之”，因此針刺水溝可加強(qiáng)頭面部陽(yáng)氣，進(jìn)而可促進(jìn)眼肌的運(yùn)動(dòng)。(5)合谷屬手陽(yáng)明大腸經(jīng),《四總穴歌》：“面口合谷收”，《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》：“頭、面、耳、目、鼻，頰、口、齒諸疾”。運(yùn)動(dòng)針刺法，是指針刺得氣后，醫(yī)者實(shí)施手法的同時(shí)，指導(dǎo)患者活動(dòng)患處或相關(guān)部位，調(diào)動(dòng)患者自身潛能的一種針刺治療方法，本次針刺過(guò)程中囑患者活動(dòng)眼球?qū)儆诖朔ǎT穴配合,調(diào)整臟腑氣血,使疾病盡快得以恢復(fù)。針刺主要是眼周局部針刺，配合遠(yuǎn)部選穴，根據(jù)其病因病機(jī)，臟腑辨證，達(dá)到治病求本的原則，針刺過(guò)程中結(jié)合眼球運(yùn)動(dòng)療法，更好的疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)理眼部肌肉，同時(shí)根據(jù)西醫(yī)現(xiàn)代解剖的知識(shí)，對(duì)眼外肌肌腹進(jìn)行針刺，充分借鑒和吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念。眼部按摩具有疏通眼部經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)的作用，以達(dá)到治療眼部疾病的效果。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，而臟腑辨證是最常用的辨證方法，它結(jié)合八綱、氣血津液辨證等其他辨證方法，用于內(nèi)傷雜病，亦為其他各科辨證的基礎(chǔ)，精準(zhǔn)的辨證是治療疾病的關(guān)鍵，同時(shí)吸取中醫(yī)取象比類(lèi)的思維，比如伸筋草、絲瓜絡(luò)等具有舒展作用的中藥。復(fù)方樟柳堿為眼科常用藥，其有效成分為樟柳堿和普魯卡因。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明，樟柳堿有較強(qiáng)的中樞作用，可通過(guò)調(diào)節(jié)和維持血管張力，達(dá)到促進(jìn)血流動(dòng)力的效果。而普魯卡因有止痛作用，可增加微動(dòng)脈的血流量，改善眼外肌組織的供氧[11]。復(fù)發(fā)樟柳堿通過(guò)中樞調(diào)整血管舒縮功能，緩解血管痙攣，改善眼部血管的微循環(huán)，增加支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，最終使眼外肌的生理功能得以緩恢復(fù)[12],亦用于治療外展神經(jīng)麻痹。相對(duì)于目前西醫(yī)采取手術(shù)或肉毒素稀釋液注射的治療方式，采取中西醫(yī)結(jié)合療法治療治療眼外肌麻痹效果良好，且隨著療程延長(zhǎng)，總有效率增加，而且發(fā)病越早，越應(yīng)該更早的介入中西醫(yī)治療的方法，以縮短病程，減輕患者的痛苦，值得推廣和臨床應(yīng)用。

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