趙俊,張曼#,劉成赟,王娟,陳丹
十堰市婦幼保健院1手術(shù)麻醉科,2手術(shù)室,3婦科,湖北 十堰442000
術(shù)后出現(xiàn)精神功能障礙、人格改變、記憶改變和時(shí)間空間定向能力改變等均為術(shù)后認(rèn)知功能障礙的主要表現(xiàn)[1]。有研究顯示,患者的年齡與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生呈正相關(guān),年齡作為術(shù)后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素而被臨床重視[2];手術(shù)方式、部位,麻醉方式、時(shí)間及患者合并的疾病等均是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素[3]。針對(duì)老年卵巢癌患者實(shí)施腹腔鏡治療,手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長,手術(shù)不良反應(yīng)多,麻醉時(shí)間長,對(duì)患者神經(jīng)細(xì)胞功能影響大,容易出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)小膠質(zhì)細(xì)胞的活化及炎性細(xì)胞因子的增加[4],產(chǎn)生神經(jīng)細(xì)胞毒性,故此類患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯增加[5]。為更好地減少術(shù)后認(rèn)知功能的發(fā)生率,本研究主要探討了右美托咪定對(duì)行腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)的老年患者術(shù)后蘇醒情況和認(rèn)知功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2016年1月至2017年8月于十堰市婦幼保健院全身麻醉氣管插管下行腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)的100例老年患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組50例。所有患者均經(jīng)病理活組織檢查確診,且入組前均對(duì)本研究知情同意,預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月;排除既往有子宮或卵巢手術(shù)史、合并嚴(yán)重精神疾病及拒絕參與本研究的患者。觀察組50例患者,年齡為60~88歲,平均為(75.3±1.1)歲;病理類型:黏液性腺癌5例,透明細(xì)胞癌8例,漿液性腺癌31例,混合型漿液黏液性囊腺癌6例;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40例。對(duì)照組50例患者,年齡為60~87歲,平均為(75.5±1.1)歲;病理類型:黏液性腺癌6例,透明細(xì)胞癌9例,漿液性腺癌30例,混合型漿液黏液性囊腺癌5例;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例。兩組患者的年齡、病理類型、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及入組時(shí)S-100B蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)水平,愛潑沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)、簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。本研究經(jīng)十堰市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
表1 兩組患者的臨床特征情況
所有患者均于全身麻醉氣管插管下行腹腔鏡卵巢癌根治術(shù),麻醉誘導(dǎo)采用靜脈快誘導(dǎo),使用藥物為丙泊酚 2.0 mg/kg、舒芬太尼 0.5~1.0 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg。術(shù)中行靜吸復(fù)合麻醉維持,對(duì)照組患者的鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,觀察組患者的鎮(zhèn)靜藥物為右美托咪定,術(shù)中持續(xù)靜脈泵注,通過0.9%氯化鈉溶液配置為4 μg/ml濃度的溶液,以1 μg/kg泵入10 min,隨后調(diào)整為0.2 μg/kg維持。
觀察指標(biāo)包括麻醉拔管時(shí)兩組患者的血漿S-100B蛋白、NSE水平,術(shù)后6 h患者的ESS、MMSE評(píng)分,麻醉蘇醒時(shí)間、麻醉拔管時(shí)間及復(fù)蘇室停留時(shí)間,圍麻醉期術(shù)中知曉、術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況。
S-100B蛋白的正常參考值<0.5 μg/L,NSE的正常參考值<12.5 μg/L,兩者檢測均采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法。術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)定采用ESS、MMSE評(píng)分,前者共14大項(xiàng),總分為0~30分,分值越高,提示術(shù)后神經(jīng)功能越好;后者用于評(píng)價(jià)術(shù)后時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、表達(dá)能力、注意力、計(jì)算能力、記憶能力和語言能力7個(gè)方面,結(jié)合患者受教育程度,總分為0~100分,整體分值越高,提示受試者的認(rèn)知功能越好。術(shù)中知曉是指患者在接受全身麻醉過程中意識(shí)水平的恢復(fù)。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指患者術(shù)后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變和記憶受損。
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
麻醉拔管時(shí),觀察組患者的血漿S-100B蛋白、NSE水平均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(表2)
表2 麻醉拔管時(shí)兩組患者的血漿S-100 B蛋白、NSE水平比較(μ g/L,±s)
表2 麻醉拔管時(shí)兩組患者的血漿S-100 B蛋白、NSE水平比較(μ g/L,±s)
組別觀察組(n=50)對(duì)照組(n=50)t值P值S-100B蛋白2.3±0.2 5.5±1.0 22.188 0.000 NSE 0.5±0.1 1.4±0.2 28.460 0.000
術(shù)后6 h,觀察組患者的ESS、MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(表3)
觀察組患者的麻醉蘇醒時(shí)間、麻醉拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(表4)
表3 術(shù)后 6 h兩組患者的ESS、MMSE評(píng)分比較(±s)
表3 術(shù)后 6 h兩組患者的ESS、MMSE評(píng)分比較(±s)
組別觀察組(n=50)對(duì)照組(n=50)t值P值ESS評(píng)分27.5±1.1 19.1±1.0 39.955 0.000 MMSE評(píng)分83.6±1.5 69.4±0.5 63.504 0.000
表4 兩組患-者的麻醉蘇醒、拔管及復(fù)蘇室停留時(shí)間比較(min,x± s)
觀察組患者術(shù)中知曉和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表 5)
表5 兩組患者術(shù)中知曉、術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況比較[ n(%)]
術(shù)后認(rèn)知功能障礙屬于臨床相對(duì)輕微的認(rèn)知功能紊亂,但其可合并患者的社會(huì)活動(dòng)能力減退[6],持續(xù)時(shí)間為數(shù)周甚至數(shù)月,導(dǎo)致患者的自理能力下降,影響生活質(zhì)量[7]。接受全身麻醉的65歲以上患者是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的高危人群[8],同時(shí)行腹腔鏡卵巢癌根治術(shù),手術(shù)、麻醉時(shí)間長,創(chuàng)傷大,術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高于其他手術(shù)時(shí)間短的患者[9]。目前右美托咪定為臨床上應(yīng)用比較廣泛的α2腎上腺素受體拮抗藥,鎮(zhèn)痛劑量下可以誘導(dǎo)生理性睡眠,同時(shí)還有一定的協(xié)同鎮(zhèn)痛與交感神經(jīng)抑制作用[10]。有研究提示,右美托咪定可以降低機(jī)體應(yīng)激、炎性反應(yīng),具有一定的抗氧化能力[11]。應(yīng)用于術(shù)中麻醉維持鎮(zhèn)靜,術(shù)后患者蘇醒快且完全,無宿醉感。
本研究中,觀察組患者使用右美托咪定麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中麻醉維持,對(duì)照組患者使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜,麻醉拔管時(shí)觀察組患者的血漿S-100B蛋白、NSE水平明顯低于對(duì)照組,提示使用右美托咪定進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中麻醉維持,可以有效地降低抑制性神經(jīng)蛋白S-100B、NSE水平;術(shù)后6 h,觀察組患者的ESS、MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,提示使用右美托咪定進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中維持,術(shù)后患者的神經(jīng)功能和精神狀況均優(yōu)于使用咪達(dá)唑侖的患者;觀察組患者的麻醉蘇醒時(shí)間、麻醉拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,說明使用右美托咪定進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中麻醉維持,相對(duì)于使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的患者,蘇醒更快,拔管時(shí)間更早,在麻醉恢復(fù)室的時(shí)間更短;觀察組患者圍麻醉期術(shù)中知曉、術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組,提示使用右美托咪定的患者出現(xiàn)術(shù)中知曉、術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率低,更適用于圍麻醉期鎮(zhèn)靜。
圍麻醉期右美托咪定的使用,可以有效地抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),減少兒茶酚胺分泌,降低交感神經(jīng)的興奮性,更好地確保圍麻醉期老年患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對(duì)加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)有重要的價(jià)值[12];同時(shí)還可以通過抑制單核細(xì)胞Toll-1、Toll-2表達(dá)[13],減輕炎性反應(yīng),降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率,并且使用右美托咪定還可以降低谷氨酸活性,減少其對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的影響,從而減少神經(jīng)細(xì)胞的退行性改變,對(duì)改善神經(jīng)突觸細(xì)胞的可塑性有重要的意義[14]。而且使用右美托咪定可以有效地抑制神經(jīng)少突膠質(zhì)細(xì)胞的內(nèi)分泌功能,減少炎性因子的釋放、腦組織氧耗及神經(jīng)毒素對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞的損傷,對(duì)改善患者術(shù)后認(rèn)知功能有積極的意義。
綜上所述,圍麻醉期使用右美托咪定,可以有效地促進(jìn)老年腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)患者的麻醉蘇醒,降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。
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