閔 敏汪婭蓓沈月紅馬天牧汪永勝

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

腦梗死，又稱缺血性卒中，具有較高的發(fā)病率、死亡率及致殘率。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的快速發(fā)展，極大地降低了本病的死亡率，但存活下來(lái)的患者仍會(huì)遺留諸如肢體功能障礙、語(yǔ)言障礙、認(rèn)知障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀。而且由于諸多卒中后遺癥的影響，患者極易產(chǎn)生抑郁/焦慮障礙，尤以抑郁障礙多見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，缺血性腦卒中后抑郁的發(fā)病率為22.8%～41.2%[1-2]，主要特征為患者對(duì)本病治療及日常生活持消極態(tài)度、悲觀情緒，影響功能障礙的恢復(fù)及對(duì)生活質(zhì)量帶來(lái)明顯的負(fù)面影響，不僅造成精神上的巨大創(chuàng)傷，甚至加重心、腦血管病的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致腦梗死的再發(fā)或病情復(fù)雜加重，對(duì)個(gè)人、家庭甚至社會(huì)造成嚴(yán)重影響。中醫(yī)藥基于整體觀念及辨證論治在本病的治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，筆者在常規(guī)西藥度洛西汀基礎(chǔ)上，加用復(fù)方中藥順風(fēng)勻氣湯合越鞠丸對(duì)35例腦梗死后抑郁患者進(jìn)行治療觀察，結(jié)果取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入組病例均為2013年6月至2017年6月我院門診腦梗死后抑郁患者，共70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組35例：男18例，女17例；年齡43～72歲，平均年齡（60.3±7.9）歲；病程2～11個(gè)月，平均病程（5.76±2.47）個(gè)月；平均漢密爾頓抑郁量表評(píng)分（HAMD）（23.50±3.21）分。治療組35例：男20例，女15例；年齡45～71歲，平均年齡（60.7±8.4）歲；病程2.5～12個(gè)月，平均病程（5.96±2.26）個(gè)月；平均HAMD評(píng)分（23.80±3.24）分。經(jīng)比較2組患者在性別、年齡、病程、病情等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死按照全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程1個(gè)月以上，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。抑郁診斷參照《CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，且HAMD基線總分＞17分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)、郁證診斷均參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于中風(fēng)—中經(jīng)絡(luò)及郁證—肝氣郁結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腦梗死合并抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為中風(fēng)—中經(jīng)絡(luò)和郁證—肝氣郁結(jié)證者；（2）年齡18～75歲，意識(shí)清楚，能配合檢查，無(wú)失語(yǔ)及嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腦梗死后病情嚴(yán)重或伴有意識(shí)障礙不能配合檢查者；（2）既往有精神障礙及家族史陽(yáng)性者；（3）合并嚴(yán)重并發(fā)癥或神志不清者。

2 治療方法

2組患者均予腦梗死常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、調(diào)脂、保護(hù)腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)、控制血壓與血糖

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組抑郁癥狀療效比較 治療組35例，痊愈22例，顯著進(jìn)步8例，進(jìn)步3例，無(wú)效2例，總有效率94.3%；對(duì)照組35例，痊愈17例，顯著進(jìn)步6例，進(jìn)步4例，無(wú)效8例，總有效率77.1%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P＜0.05），表明治療組抑郁癥狀療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.2 2組HAMD評(píng)分比較 治療第4周及第6周末，2組HAMD評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組在第6周末HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見(jiàn)表1。等對(duì)癥處理及康復(fù)治療。

2.1 對(duì)照組 予以鹽酸度洛西汀腸溶片（奧思平，上海中西制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20061261），每次20mg，每日2次，早、中午各服1次。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方中藥順風(fēng)勻氣湯合越鞠丸口服。方藥組成：天麻15g，烏藥10g，青皮6g，柴胡6g，白芍15g，川芎10g，蒼術(shù)10g，酸棗仁30g，山梔10g，香附10g，當(dāng)歸10g，黨參15g，白術(shù)10g，炙甘草3g。每日1劑，水煎取汁200mL，早晚2次分服。

2組療程均為6周，療程末進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）抑郁癥狀改善情況：分別于治療前和治療第2周、第4周、第6周末采用HAMD量表評(píng)價(jià)抑郁程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用0～4分的五級(jí)評(píng)分法：無(wú)0分，輕度1分，中度2分，重度3分，很重4分。分值越高，表示抑郁程度越嚴(yán)重。（2）神經(jīng)功能缺損改善情況：分別于治療前和治療第2周、第4周、第6周末采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)分范圍為0～42分，分值越高，神經(jīng)受損程度越嚴(yán)重。（3）安全性檢測(cè)：分別于治療前、治療6周末檢查血常規(guī)、肝腎功能及心電圖。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)HAMD減分率判定臨床療效。減分率=（治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù)）/治療前分?jǐn)?shù)×100%。痊愈：減分率≥75%；顯著進(jìn)步：50%≤減分率＜75%；進(jìn)步：25%≤減分率＜50%；無(wú)效：減分率＜25%。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分比較（±s） 分

表1 治療組與對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分比較（±s） 分

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時(shí)期對(duì)照組比較，##P＜0.01。

治療組　35　23.80±3.24　17.18±3.41　13.51±6.02*　8.28±4.42*##對(duì)照組　35　23.50±3.21　18.12±3.40　14.57±5.20*12.48±5.32*

3.4.3 2組NIHSS評(píng)分比較 治療第4周末及第6周末，2組NIHSS評(píng)分均較前明顯下降（P＜0.05），治療組第6周末NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組各個(gè)時(shí)期的NIHSS評(píng)分比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組各個(gè)時(shí)期的NIHSS評(píng)分比較（±s）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時(shí)期對(duì)照組比較，##P＜0.01。

治療組　35　31.06±4.92　30.42±4.92　25.13±4.12*　20.16±3.34*##對(duì)照組　35　31.10±4.91　30.54±4.85　27.22±4.88*　26.55±2.12*

3.5 安全性檢測(cè) 2組不良反應(yīng)均較輕，僅治療初期偶有惡心、嘔吐、口干等出現(xiàn)，后癥狀隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)自行緩解或消失，無(wú)須特殊處理。治療前后2組患者血常規(guī)、肝腎功能、心電圖均無(wú)明顯異常。

4 討論

腦梗死后抑郁是腦梗死患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是心理障礙的主要表現(xiàn)。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與腦梗死累及部位、去甲腎上腺素（NA）及5羥色胺（5-HT）神經(jīng)遞質(zhì)減少有關(guān)，IL-6，TNF-α等炎性細(xì)胞因子在缺血性腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制中亦起著重要作用[6]。腦梗死患者常出現(xiàn)軀體癥狀，且伴隨抑郁、焦慮心理癥狀，兩者相互影響。多項(xiàng)研究及臨床實(shí)踐證實(shí)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)新上市的鹽酸度洛西汀是一種選擇性的5-HT、去甲腎上腺素（NE）再攝取強(qiáng)抑制劑（SSNRI），通過(guò)增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT及NE功能而發(fā)揮抗抑郁療效，且具有起效迅速，耐受性好，副作用小，抗抑郁效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛用于臨床治療。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“缺血中風(fēng)”及“郁證”合病的范疇，在“形病傷神”“因病致郁”的理論指導(dǎo)下，病機(jī)為中風(fēng)后臟腑虛衰，風(fēng)痰氣火瘀搏結(jié)，復(fù)因身生巨變，身心受擾，情志不遂，致肝失條達(dá)，疏泄不利，氣機(jī)郁滯，終成臟腑氣血失調(diào)，發(fā)為本病。順風(fēng)勻氣湯出自《蘇沈良方》，由白術(shù)、烏藥、沉香、白芷、紫蘇、木瓜、炙甘草、青皮、天麻、人參組成。明代醫(yī)家許叔微云：“中風(fēng)往往因氣而中，中風(fēng)多挾中氣?！币压嗜珖?guó)名老中醫(yī)汪履秋教授常用順風(fēng)勻氣湯加減治療氣血不和所致的中風(fēng)，通過(guò)疏風(fēng)氣、行滯氣、補(bǔ)正氣的方法，以通暢氣機(jī)達(dá)到氣勻風(fēng)順。越鞠丸疏肝解郁，活血化痰，氣郁得散，諸郁俱消。據(jù)報(bào)道越鞠丸有快速治療抑郁癥作用，主要是通過(guò)快速改善遲滯因子實(shí)現(xiàn)的[7]。另有報(bào)道，柴胡、白芍藥對(duì)可能是通過(guò)提高腦內(nèi)海馬組織和皮質(zhì)組織NE、5-HT、DA含量及上調(diào)BDNF（海馬腦源性神經(jīng)元）和TrKB（受體型酪氨酸蛋白激酶）的表達(dá)而具有抗抑郁作用[8-9]。本研究采用順風(fēng)勻氣湯合越鞠丸治療腦梗死后抑郁，既治中風(fēng)又抗抑郁，實(shí)現(xiàn)兩者兼顧，標(biāo)本同治。方中天麻息風(fēng)化痰，烏藥、青皮、柴胡、香附理氣解郁，白芍、川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，黨參、白術(shù)、蒼術(shù)補(bǔ)益脾氣，山梔、酸棗仁清熱安神，炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏理氣解郁、健脾化痰、活血通絡(luò)之功。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)方中藥順風(fēng)勻氣湯聯(lián)合越鞠丸治療腦梗死后抑郁療效確切，可顯著提高臨床療效，在改善諸多抑郁癥狀的同時(shí)，又促進(jìn)神經(jīng)缺損功能的修復(fù)，且藥物不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。