馬婧，徐愛軍（南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京210023）

我國(guó)藥品集中采購(gòu)工作主要集中在?。▍^(qū)、市）級(jí)平臺(tái)進(jìn)行，以?。▍^(qū)、市）為單位進(jìn)行藥品集中采購(gòu)可以有效地降低藥價(jià)，是當(dāng)前相對(duì)理想的政府規(guī)制手段[1]。為了使藥價(jià)進(jìn)一步下降，更徹底地打破公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，藥品地市帶量采購(gòu)模式逐漸在全國(guó)各地興起。所謂藥品地市帶量采購(gòu)是指在?。▍^(qū)、市）級(jí)藥品集中采購(gòu)限價(jià)入圍的基礎(chǔ)上，各地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體等與企業(yè)進(jìn)一步議價(jià)，量?jī)r(jià)掛鉤，以獲得最低采購(gòu)價(jià)[2]。福建省作為創(chuàng)新藥品招標(biāo)改革的“明星”省份，一直以來，其藥品改革動(dòng)向都在全國(guó)起著風(fēng)向標(biāo)的作用。因此，筆者分析我國(guó)各?。▍^(qū)、市）的藥品地市帶量采購(gòu)模式，以及在福建省帶量采購(gòu)模式的基礎(chǔ)上，探討未來藥品集中采購(gòu)的道路和趨勢(shì)，為我國(guó)藥品集中采購(gòu)模式進(jìn)一步完善提供依據(jù)。

1 資料與方法

通過在全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）的藥品集中采購(gòu)網(wǎng)站和各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站公布的與藥品集中采購(gòu)有關(guān)的文件（各文件發(fā)布時(shí)間為2015年2月－2017年8月），對(duì)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)文，以下簡(jiǎn)稱“7號(hào)文”）出臺(tái)后各?。▍^(qū)、市）在藥品集中采購(gòu)方面發(fā)布的文件和實(shí)施進(jìn)度進(jìn)行了分類匯總。同時(shí)，重點(diǎn)對(duì)福建省的各市帶量采購(gòu)實(shí)施進(jìn)度進(jìn)行深入分析，運(yùn)用Excel 2007軟件對(duì)福建省各市在執(zhí)行采購(gòu)方案過程中的報(bào)價(jià)和議價(jià)規(guī)則進(jìn)行對(duì)比歸納。運(yùn)用文獻(xiàn)分析法和資料分析法，對(duì)正式施行藥品地市帶量采購(gòu)的各省（區(qū)、市）中出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論。

2 藥品地市帶量采購(gòu)模式政策背景與實(shí)施進(jìn)展情況

2.1 藥品地市帶量采購(gòu)模式政策背景

2015年2月頒布的“7號(hào)文”明確規(guī)定“允許以市為單位在省級(jí)藥品集中采購(gòu)的平臺(tái)上自行采購(gòu)”[3]。隨后6月相繼出臺(tái)的《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見的通知》（國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號(hào)文）中提出要加強(qiáng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的藥品采購(gòu)指導(dǎo)工作[4]。2017年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)文），強(qiáng)調(diào)了“在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，允許聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu)”[5]。在此政策背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度不斷提升，“地市帶量采購(gòu)”這個(gè)名詞在業(yè)內(nèi)出現(xiàn)頻次增加，地市層面的藥品招標(biāo)項(xiàng)目不斷涌現(xiàn)。

2.2 藥品地市帶量采購(gòu)模式進(jìn)展情況和分類情況

2.2.1 進(jìn)展情況 通過對(duì)全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）當(dāng)前藥品集中采購(gòu)模式進(jìn)行歸納，發(fā)現(xiàn)“7號(hào)文”頒布后，在2015年第四季度各省（區(qū)、市）藥品集中采購(gòu)招標(biāo)進(jìn)入“井噴期”，全國(guó)開展了約有133個(gè)項(xiàng)目，分別為醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)（GPO）項(xiàng)目、市級(jí)項(xiàng)目、疫苗項(xiàng)目、掛網(wǎng)采購(gòu)、招標(biāo)采購(gòu)和分類采購(gòu)等。其中疫苗項(xiàng)目、掛網(wǎng)采購(gòu)、招標(biāo)采購(gòu)和分類采購(gòu)均指?。▍^(qū)、市）級(jí)項(xiàng)目。掛網(wǎng)采購(gòu)指單獨(dú)對(duì)低價(jià)藥、婦兒、急救和搶救、基礎(chǔ)輸液等進(jìn)行直接掛網(wǎng)的項(xiàng)目。招標(biāo)采購(gòu)指采用雙信封公開招標(biāo)的項(xiàng)目。市級(jí)項(xiàng)目指醫(yī)改試點(diǎn)城市項(xiàng)目，即醫(yī)改試點(diǎn)城市可以自行組織進(jìn)行藥品集中采購(gòu)。GPO項(xiàng)目指上海5批、深圳2批的集團(tuán)采購(gòu)。市級(jí)項(xiàng)目和GPO項(xiàng)目本質(zhì)上都是地市層面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合帶量采購(gòu)形式詳見圖1[數(shù)據(jù)來源于各?。▍^(qū)、市）最新采購(gòu)文件匯總]。

圖1 “7號(hào)文”發(fā)布后全國(guó)各省（區(qū)、市）的藥品地市集中采購(gòu)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)Fig 1Centralized drug purchase of All provinces（regions，cities）after issued“No.7 document”in China

截至2017年8月底，藥品地市帶量采購(gòu)項(xiàng)目約占全國(guó)項(xiàng)目總數(shù)的17.3%，其中已執(zhí)行的藥品地市帶量采購(gòu)項(xiàng)目約占全國(guó)已執(zhí)行項(xiàng)目總數(shù)的10%。整體上看，全國(guó)各?。▍^(qū)、市）藥品招標(biāo)采購(gòu)項(xiàng)目進(jìn)展還是集中在省（區(qū)、市）級(jí)平臺(tái)采購(gòu)階段，藥品地市帶量采購(gòu)項(xiàng)目進(jìn)展較慢。

2.2.2 分類情況 當(dāng)前全國(guó)各?。▍^(qū)、市）的藥品地市帶量采購(gòu)模式主要有兩種分類方式，分別是以醫(yī)聯(lián)體組成形式為主體和以議價(jià)藥品種類為主體。這兩種分類方式是并存狀態(tài)。其中按照醫(yī)聯(lián)體組成形式為主體具體可分為3種：以地市為單位、以地市為單位+醫(yī)院聯(lián)合、全?。▍^(qū)、市）僅1個(gè)醫(yī)聯(lián)體。這里的“以地市為單位”是指由該地級(jí)市的衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等行政部門主導(dǎo)該輪藥價(jià)談判。以“地市為單位+醫(yī)院聯(lián)合”是指既有醫(yī)聯(lián)體參與又有衛(wèi)生行政部門牽頭的多種形式進(jìn)行藥價(jià)談判。按照議價(jià)藥品種類具體可分為兩種：對(duì)省（區(qū)、市）級(jí)直接掛網(wǎng)藥品議價(jià)和對(duì)全品種議價(jià)。截至2017年8月底，全國(guó)有12個(gè)?。▍^(qū)、市）正式展開了“?。▍^(qū)、市）級(jí)入圍，地市議價(jià)”的采購(gòu)形式，剩余的省（區(qū)、市）還在進(jìn)行?。▍^(qū)、市）級(jí)平臺(tái)的集中采購(gòu)，尚未進(jìn)入地市帶量采購(gòu)階段。其中以地市為單位和對(duì)全品種藥品進(jìn)行帶量采購(gòu)的形式存在于較多?。▍^(qū)、市），且議價(jià)藥品種類也以全品種議價(jià)居多，詳見表1、表2。

表1 按照醫(yī)聯(lián)體為主體的藥品地市帶量采購(gòu)分類情況Tab 1 Classification of city-level quantity purchasing by medical partnership as main body

表2 按照議價(jià)藥品為主體的藥品地市帶量采購(gòu)分類情況Tab 2 Classification of city-level quantity purchasing by negotiated drugs as main body

3 福建省藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)模式

福建省作為創(chuàng)新藥品招標(biāo)改革的“明星”省份，一直以來，其藥品改革動(dòng)向都在全國(guó)起著風(fēng)向標(biāo)的作用。截至2017年8月底，福建省級(jí)平臺(tái)的招標(biāo)采購(gòu)任務(wù)已經(jīng)基本完成，已經(jīng)進(jìn)入到地市帶量議價(jià)采購(gòu)階段。莆田、寧德、漳州等7個(gè)市已經(jīng)公布了采購(gòu)方案，即將步入采購(gòu)階段。

3.1 醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)和醫(yī)保最高銷售限價(jià)

2017年2月初，福建省醫(yī)保辦推出了“以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)”模式，進(jìn)行省級(jí)限價(jià)掛網(wǎng)、片區(qū)帶量議價(jià)采購(gòu)[6]。同年3月，福建省醫(yī)保辦公布了省級(jí)聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)目錄（第一批）、醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)，詳見圖2。

所謂醫(yī)保最高銷售限價(jià)是指銷售上限價(jià)，根據(jù)掛網(wǎng)企業(yè)最終報(bào)價(jià)，綜合考慮相關(guān)價(jià)格信息確定。醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)是綜合藥品屬性、藥價(jià)、基金承受能力等因素核定的納入醫(yī)保支付范圍的藥品費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

圖2 福建省藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)醫(yī)保介入原理圖Fig 2 Schematic diagram of medicare insurance intervention for sunshine purchase with joint price limits in Fujian province

根據(jù)圖2可知，一般情況下藥品的醫(yī)院銷售價(jià)肯定不高于醫(yī)保最高銷售限價(jià)，但是如果藥品的醫(yī)院銷售價(jià)格高于醫(yī)保最高銷售限價(jià)，那么差額部分由醫(yī)院承擔(dān)。此舉將倒逼醫(yī)院在與藥企談判中“瘋狂議價(jià)”，勢(shì)必把成本降到最低。此次福建省一次性公布了16 600多個(gè)藥品的醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)，針對(duì)每個(gè)組別中不同屬性的藥品分別設(shè)定了醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)。藥品的醫(yī)保由醫(yī)保基金和參保人共同承擔(dān)。

福建省此次將醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)納入到藥品招標(biāo)采購(gòu)中，使醫(yī)保作為藥品的控費(fèi)方，更好地管理醫(yī)?；?，進(jìn)而達(dá)到降低藥品費(fèi)用的目的。除了福建省外，上海、廣東、河北、重慶這幾個(gè)省市均已出臺(tái)新政，將醫(yī)保直接介入招標(biāo)或者通過醫(yī)保支付價(jià)和采購(gòu)價(jià)聯(lián)動(dòng)。

3.2 報(bào)價(jià)規(guī)則

福建省各市藥品聯(lián)合帶量采購(gòu)規(guī)定報(bào)價(jià)規(guī)則見表3。

表3 福建省各市藥品聯(lián)合帶量采購(gòu)規(guī)定報(bào)價(jià)規(guī)則Tab 3 Quotation rules for quantity joint purchasing in various cities of Fujian province

由表3可見，除南平?jīng)]有公布報(bào)價(jià)規(guī)則外，其余6市報(bào)價(jià)規(guī)則大致相同，基本都要求不高于醫(yī)保最高銷售限價(jià)和省級(jí)掛網(wǎng)價(jià)格。除了莆田稍顯嚴(yán)格，要求必須低于省級(jí)價(jià)格，其余市均要求不得高于省級(jí)掛網(wǎng)價(jià)格。寧德在補(bǔ)充公告中明確提出，廠家報(bào)價(jià)不得高于上一輪該廠家藥品采購(gòu)中標(biāo)價(jià)。上輪采購(gòu)中標(biāo)價(jià)是指帶量議價(jià)后的實(shí)際開票價(jià)格（業(yè)內(nèi)認(rèn)為這個(gè)開票價(jià)格指醫(yī)院實(shí)際采購(gòu)價(jià)格）。這個(gè)做法使得藥價(jià)的利潤(rùn)空間一再壓縮。廈門就非競(jìng)爭(zhēng)性藥品明確提出，如果未降價(jià)就不進(jìn)行談判，也意味著非競(jìng)爭(zhēng)性藥品在報(bào)價(jià)時(shí)必須降價(jià)。

3.3 議價(jià)規(guī)則

福建省各市藥品聯(lián)合帶量采購(gòu)規(guī)定議價(jià)規(guī)則見表4。

表4 福建省各市藥品聯(lián)合帶量采購(gòu)規(guī)定議價(jià)規(guī)則Tab 4 Negotiation rules for quantity joint purchasing in various cities of Fujian province

根據(jù)表4，在當(dāng)前福建省已經(jīng)公布方案的7市中，除莆田、龍巖未公布議價(jià)規(guī)則外，其余5市均已明確遴選原則。其中南平只公布了基礎(chǔ)輸液的遴選原則，其余藥品執(zhí)行泉州市的議價(jià)結(jié)果。整體來看，對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)性藥品和非競(jìng)爭(zhēng)性藥品各市基本采用最低價(jià)入圍，區(qū)別在于有的市明確入圍數(shù)量，有的則沒有。另外，寧德、漳州、泉州這3個(gè)市明確非競(jìng)爭(zhēng)性藥品降幅原則上需達(dá)5%。對(duì)于基礎(chǔ)輸液，各市也基本采用最低價(jià)入圍原則，區(qū)別只在于入圍數(shù)量。對(duì)于血液制品，除寧德采取直接掛網(wǎng)的做法，其余市依然采用最低價(jià)入圍原則。

3.4 監(jiān)督管理

各市方案中都提出了“對(duì)發(fā)現(xiàn)帶金銷售、回扣促銷等違法行為和不能按時(shí)供貨、及時(shí)配送等違反合同的生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)，可以適時(shí)取消供貨和配送資格，且產(chǎn)品退出藥聯(lián)體采購(gòu)范圍，記入黑名單，并上報(bào)福建省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)及醫(yī)改辦，網(wǎng)上通報(bào)”[6]。其中，寧德和泉州補(bǔ)充對(duì)“此次采購(gòu)結(jié)果中未入圍、但確為臨床急需無(wú)法替代的藥品由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核后跟標(biāo)議價(jià)采購(gòu)”[6]。

3.5 議價(jià)結(jié)果

根據(jù)福建省“以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)”模式中提到的4個(gè)價(jià)格（最高銷售限價(jià)、醫(yī)保支付價(jià)、省級(jí)掛網(wǎng)價(jià)、片區(qū)實(shí)際采購(gòu)價(jià)），除了前2個(gè)對(duì)外公開外，后2個(gè)價(jià)格往往是不對(duì)外公開的[7]。而在《福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室關(guān)于采購(gòu)三明聯(lián)合限價(jià)掛網(wǎng)藥品的通知》（閩醫(yī)保辦〔2017〕68號(hào)）文中，強(qiáng)調(diào)全省各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采集三明市掛網(wǎng)藥品[8]。這意味著，在福建省各個(gè)市，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇面將大大加寬，即可以選擇本市自行的帶量采購(gòu)結(jié)果，也可以選擇三明市掛網(wǎng)藥品結(jié)果[9]。

三明市是我國(guó)新醫(yī)改的先行者，從2013年10月開始執(zhí)行的藥品限價(jià)采購(gòu)是其重要改革措施之一。與福建省省級(jí)集中采購(gòu)方案相比，三明市（三明聯(lián)盟）聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)方案，通常是在“單一貨源、聯(lián)合采購(gòu)、統(tǒng)一結(jié)算、嚴(yán)格監(jiān)管”的辦法下，參考福建省內(nèi)各市及聯(lián)盟內(nèi)部的采購(gòu)價(jià)格為限價(jià)[10]。根據(jù)以往的福建省三明市藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)和三明市限價(jià)采購(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，三明市的藥價(jià)往往是比福建省價(jià)格還要低的[11]?，F(xiàn)階段三明市與福建省價(jià)格是可以數(shù)據(jù)共享的，一旦三明市的藥品價(jià)格與國(guó)家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺(tái)上的價(jià)格進(jìn)行了數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，也就意味著福建省三明市的價(jià)格信息將會(huì)體現(xiàn)在國(guó)管平臺(tái)，在數(shù)據(jù)交互的時(shí)代，三明市實(shí)際采購(gòu)價(jià)格將會(huì)被福建省各市采集[12]。

總的來說，福建省本次由醫(yī)保辦牽頭的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)新模式，突出醫(yī)?？刭M(fèi)特點(diǎn)，藥價(jià)降費(fèi)明顯。本輪方案的特點(diǎn)如下：一是醫(yī)保支付價(jià)作為陽(yáng)光采購(gòu)限價(jià)，并且直接聯(lián)動(dòng)全國(guó)最低價(jià)。二是采取“省級(jí)掛網(wǎng)限價(jià)、藥品地市帶量采購(gòu)議價(jià)”模式，并且最終成交價(jià)格在全國(guó)范圍內(nèi)分布。三是針對(duì)不同種類的藥品設(shè)計(jì)不同的報(bào)價(jià)議價(jià)規(guī)則。比如非競(jìng)爭(zhēng)性藥品規(guī)定降幅，競(jìng)爭(zhēng)性藥品低價(jià)入圍，降價(jià)意圖明顯[13]。但是，也出現(xiàn)了“醫(yī)保支付過低”“醫(yī)保談判無(wú)疾而終”“規(guī)則缺少透明”“臨床用量小和臨床用量大的藥品放在一起競(jìng)爭(zhēng)缺乏合理性”等種種現(xiàn)象[14]。福建省的本輪藥價(jià)改革出發(fā)點(diǎn)是“把醫(yī)保價(jià)格降下去”，也許到下一輪時(shí)，福建省藥品采購(gòu)方案應(yīng)該會(huì)更加成熟、更加合理。

4 討論與建議

綜上所述，迄今雖然僅有12個(gè)?。▍^(qū)、市）在藥品集中采購(gòu)中依據(jù)“省級(jí)入圍，地市議價(jià)”模式，其余?。▍^(qū)、市）還是處于觀望的態(tài)度；但是按照這樣的發(fā)展趨勢(shì)，藥品地市帶量采購(gòu)模式將正式成為公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)的主流形式，這些先行城市的探索實(shí)踐也將成為其他?。▍^(qū)、市）實(shí)施下一階段藥品采購(gòu)計(jì)劃的借鑒依據(jù)[15]。

4.1 藥品價(jià)格與質(zhì)量的關(guān)系

與同省（區(qū)、市）級(jí)層面的藥品集中采購(gòu)相比，雖然在藥品地市帶量采購(gòu)層面藥價(jià)會(huì)更大幅度地下降，但是也會(huì)出現(xiàn)“唯低價(jià)是取”而忽略質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的問題。藥價(jià)在下降的同時(shí)，藥品質(zhì)量安全也不容忽視[16]。平衡好價(jià)格與質(zhì)量的關(guān)系，兼顧老百姓多層次的藥品質(zhì)量需求，才是本輪全國(guó)各?。▍^(qū)、市）藥品集中采購(gòu)的關(guān)鍵。在藥品采購(gòu)過程中，對(duì)藥品進(jìn)行質(zhì)量分層是對(duì)藥品質(zhì)量的有效把控。有些省（區(qū)、市）在?。▍^(qū)、市）級(jí)平臺(tái)對(duì)藥品質(zhì)量分為3～4層，但是在地市層面就縮水到2層，這樣的做法不僅會(huì)使質(zhì)量好但是價(jià)格稍高的藥品在談判過程中被淘汰，反之質(zhì)量差價(jià)格較低的藥品入圍，還會(huì)打擊一些企業(yè)創(chuàng)新的積極性，長(zhǎng)此以往不利于整個(gè)藥品市場(chǎng)的發(fā)展。建議對(duì)質(zhì)量類型的劃分要更加注重藥品的臨床療效評(píng)價(jià)[17]，引導(dǎo)企業(yè)積極參與藥品質(zhì)量的一致性評(píng)價(jià)，重視藥品臨床效果，共同建立綜合藥價(jià)與質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系，滿足患者個(gè)性化的用藥需求[18]。

4.2 價(jià)格與采購(gòu)量、貨款支付的關(guān)系

當(dāng)前各省（區(qū)、市）出臺(tái)的新政都在強(qiáng)調(diào)“帶量采購(gòu)”“量?jī)r(jià)掛鉤”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)給企業(yè)的回款時(shí)間不得超過30天”等[3-21]。但是在實(shí)際操作中，這個(gè)“量”并沒有落到實(shí)處，很可能是“虛量”；貨款的支付也是一拖再拖。實(shí)施藥品地市帶量采購(gòu)的初衷還是為了讓藥價(jià)進(jìn)一步下降，給老百姓減輕用藥負(fù)擔(dān)。但是藥品的特殊性使得藥價(jià)不可能無(wú)限地壓縮，這也就要必需有一個(gè)保障藥品質(zhì)量和服務(wù)所必需的藥價(jià)平衡點(diǎn)。政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求企業(yè)把藥價(jià)一降再降的時(shí)候，也要考慮企業(yè)作為供方的利益和自身需方的義務(wù)。在本輪藥品議價(jià)過程中，部分企業(yè)因?yàn)椴少?gòu)量得不到保證或是貨款結(jié)算等問題，不得不放棄一些地區(qū)的市場(chǎng)。尤其是低價(jià)藥品，企業(yè)本身就是在保成本基礎(chǔ)上生產(chǎn)，如果沒有足夠的采購(gòu)量，那么企業(yè)就會(huì)退出該地區(qū)的市場(chǎng)，使得此類藥品最終成為短缺藥物。因此建議在談判過程中，各地的談判主體也一定要兼顧藥品的供應(yīng)和可負(fù)擔(dān)性雙重目標(biāo)[19]。

4.3“二次議價(jià)”與“三次議價(jià)”的關(guān)系

本輪藥品采購(gòu)很大程度上給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)足夠的自主權(quán)，雖然使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了足夠積極性去和企業(yè)談判議價(jià)，但是從另一方面也暴露了“三次議價(jià)”甚至“四次議價(jià)”的問題。醫(yī)院要求企業(yè)以返點(diǎn)多少的形式進(jìn)行明面下的又一次議價(jià)，所得利益歸醫(yī)院所有，這種做法不光可導(dǎo)致腐敗滋生，還可能倒逼企業(yè)在地市議價(jià)層面上會(huì)有所保留，降價(jià)效果不突出[20]。浙江省在本輪藥品集中采購(gòu)過程中，對(duì)于寧波、溫州、紹興等地區(qū)自身醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)所得的差額，采取先上繳省級(jí)財(cái)政再通過考核予以返還醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理方式。這種處理方式不僅避免了對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”概念的誤解，同時(shí)也將這筆收益轉(zhuǎn)化成對(duì)全?。▍^(qū)、市）醫(yī)療事業(yè)的經(jīng)費(fèi)投入，一定程度上控制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三次議價(jià)”的行為，值得其他?。▍^(qū)、市）借鑒[21]。政府部門也應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理運(yùn)營(yíng)提供資金和政策上的支持，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員制訂合理的薪酬機(jī)制，切斷這種“三次議價(jià)”甚至“四次議價(jià)”的惡性循環(huán)。

綜上所述，藥品地市帶量采購(gòu)模式可能將正式成為公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)的主流形式，且以“降低藥價(jià)”為主基調(diào)。但是，如何平衡藥品價(jià)格與藥品質(zhì)量之間的關(guān)系，平衡藥品價(jià)格與藥品采貨量、貨款支付的關(guān)系，平衡“二次議價(jià)”與“三次議價(jià)”的關(guān)系，是仍需要進(jìn)行理論上的再設(shè)計(jì)并謹(jǐn)慎地進(jìn)行實(shí)踐推廣的。面對(duì)藥品價(jià)格改革，必須謹(jǐn)慎行事，各項(xiàng)措施全面聯(lián)動(dòng)，為后續(xù)的工作節(jié)省社會(huì)成本和時(shí)間成本。

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[3]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)文）[EB/OL].[2015-02-09].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-02/28/content_9502.htm.

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[6]福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室.關(guān)于公布藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)目錄（第一批）及醫(yī)保最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)的通知（閩醫(yī)保辦〔2017〕22號(hào)）[EB/OL].（2017-02-09）[2017-06-20].http：//www.fjyxcg.gov.cn/HttpChannel?action=WEBSITE_GOTO_INFORMATION&INFOID=I1703062326401510001.

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