鄧永萍

基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)建立健全內(nèi)部控制制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化權(quán)力的制約和責(zé)任追究，規(guī)范業(yè)務(wù)行為，提高數(shù)據(jù)信息質(zhì)量，確保醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)運(yùn)行，杜絕了擠占、挪用、截留基金等違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。對(duì)存在的問(wèn)題，基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該在今后的工作中加以改進(jìn)，以推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

一、基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理中的問(wèn)題

基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理中的問(wèn)題包括如下幾個(gè)方面：

第一，專(zhuān)業(yè)人才缺乏。醫(yī)保具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，涉及醫(yī)學(xué)、法律、保險(xiǎn)、社會(huì)學(xué)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，目前這類(lèi)人才缺乏。

第二，企業(yè)參保不完全。由于受經(jīng)濟(jì)條件等原因影響，企業(yè)參保普遍存在選擇性參保情況。

第三，部分業(yè)務(wù)由于系統(tǒng)原因，手工辦理（如十五類(lèi)重大疾病、免費(fèi)血透精神病、手工門(mén)診診查費(fèi)等），導(dǎo)致系統(tǒng)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)無(wú)法保持一致。

第四，在城鄉(xiāng)居民信息系統(tǒng)的使用過(guò)程中，存在業(yè)務(wù)系統(tǒng)沒(méi)有與外部互聯(lián)網(wǎng)完全隔離現(xiàn)象。

二、基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理中的對(duì)策

（一）加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)

其一，為確保此次經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理行動(dòng)順利有序開(kāi)展，應(yīng)該首先成立以基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一把手為組長(zhǎng)的專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。

其二，應(yīng)該建立健全比較完善的組織決策控制制度。我局內(nèi)設(shè)審核股、稽查股、基金財(cái)務(wù)股、信息股和辦公室，對(duì)每個(gè)股室的職責(zé)進(jìn)行了明確，制定了業(yè)務(wù)工作制度和經(jīng)辦流程。

其三，應(yīng)該制定合理的內(nèi)控制度。一方面應(yīng)該設(shè)立內(nèi)審稽核部門(mén)并配備內(nèi)審稽核人員，對(duì)內(nèi)審發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)處理；另一方面應(yīng)該科學(xué)制定全年工作計(jì)劃，建立風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告制度。

（二）加強(qiáng)業(yè)務(wù)運(yùn)行環(huán)節(jié)的管理

一是完善業(yè)務(wù)規(guī)程。依據(jù)現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)法規(guī)和政策，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定和完善了參保登記、基金審核、稽查、財(cái)務(wù)、信息等業(yè)務(wù)崗位職責(zé)和工作制度，確保各項(xiàng)工作有章可循，彼此制約，互相監(jiān)管。

二是加強(qiáng)參保登記管理。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)單位職工、城鄉(xiāng)居民等不同群體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦程序和審核、審批辦法作了明確的規(guī)定。

三是加強(qiáng)內(nèi)控檢查。制定內(nèi)控稽核管理制度，局黨支部為內(nèi)控稽核部門(mén)，支委會(huì)成員為內(nèi)控稽核專(zhuān)職人員，每個(gè)季度對(duì)全局所有股室經(jīng)辦業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)進(jìn)行抽查，并將相關(guān)情況及時(shí)反饋給各股室，并督促整改。

四是嚴(yán)格落實(shí)“首問(wèn)負(fù)責(zé)制、一次性告知制、限時(shí)辦結(jié)制和責(zé)任追究制”等內(nèi)部控制制度，規(guī)范大廳業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，縮短各種醫(yī)保業(yè)務(wù)審核審批時(shí)間，參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥全面實(shí)施刷卡結(jié)算機(jī)制。外地醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保大廳受理報(bào)銷(xiāo)的， 3—5個(gè)工作日審核支付到位。特殊大病人員即來(lái)即審、即時(shí)支付。

五是加大培訓(xùn)力度。首先，加強(qiáng)職工的思想教育，提高職工政治素質(zhì)，培養(yǎng)職工樹(shù)立責(zé)任意識(shí)、大局意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，熱愛(ài)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)，嚴(yán)格依法辦事，不弄虛作假，維護(hù)國(guó)家法律法規(guī)的嚴(yán)肅性。其次，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)水平，掌握社會(huì)保險(xiǎn)的自動(dòng)化網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)，熟悉社會(huì)保險(xiǎn)政策和業(yè)務(wù)，細(xì)致、準(zhǔn)確做好繳費(fèi)工資、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、人員增減的核定和待遇審查等工作。第三，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理者的責(zé)任，善于發(fā)現(xiàn)管理中出現(xiàn)的漏洞和隱患，并及時(shí)糾正和處理，切實(shí)維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)良好的工作秩序。

六是建立檔案管理制度，對(duì)業(yè)務(wù)檔案資料按規(guī)定歸檔保管。

（三）加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)管理

第一，建立嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度和操作規(guī)程，配備了專(zhuān)職人員從事財(cái)務(wù)工作。

第二，嚴(yán)格執(zhí)行“雙印鑒”制度，實(shí)行收支兩條線(xiàn)和財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，按規(guī)定設(shè)置賬薄、記賬、對(duì)賬，按險(xiǎn)種分別建賬、分別核算，絕不混賬。

第三，建立定期對(duì)賬制度，每月與社保五險(xiǎn)統(tǒng)征和財(cái)政部門(mén)核定收支情況，按規(guī)定對(duì)參保人員的個(gè)人賬戶(hù)計(jì)算利息，不定期與各參保人員核對(duì)個(gè)人賬戶(hù)信息。做好與銀行、財(cái)政局的對(duì)賬、補(bǔ)回單等工作，一卡通打卡退回重打的核對(duì)造表工作。

第四，嚴(yán)格審核各類(lèi)原始憑證，所有原始憑證、記賬憑證都合法有效，做到收有憑證，支有依據(jù)，形成審核、復(fù)核和審批層層把關(guān)制。各類(lèi)報(bào)表都做到了賬賬、賬表、賬單相符，各類(lèi)專(zhuān)用收據(jù)都由專(zhuān)人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、保管、填開(kāi)、核算、繳銷(xiāo)并與財(cái)政部門(mén)保持一致。銀行票據(jù)、預(yù)留印鑒、電子密鑰等由專(zhuān)人分別保管，按照嚴(yán)格的流程進(jìn)行審批使用范圍。

第五，按質(zhì)按量每月和每季度定期完成基金月報(bào)、季報(bào)工作，做好基金預(yù)決算，有效把控基金收支運(yùn)行情況，確?；鸢踩Ｔ诨饟芨董h(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)控制度，網(wǎng)銀制單和復(fù)核人員相分離、財(cái)務(wù)兩印鑒相分離原則，不由一人完成支付全過(guò)程。

（四）加強(qiáng)信息系統(tǒng)管理

其一，應(yīng)該制定符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的信息操作流程，明確各業(yè)務(wù)操作人員與系統(tǒng)維護(hù)人員的權(quán)責(zé)，所有信息都有可復(fù)核性、追溯性、責(zé)任認(rèn)定性和責(zé)任追究制，建立異地備份機(jī)制，確保所有信息完整、準(zhǔn)確、安全。

其二，根據(jù)工作崗位的需要，由系統(tǒng)管理員分配業(yè)務(wù)人員的系統(tǒng)權(quán)限。

其三，確保業(yè)務(wù)系統(tǒng)與外部互聯(lián)網(wǎng)完全隔離。

三、結(jié)束語(yǔ)

總之，基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接面對(duì)千萬(wàn)參保者，涉及到參保登記、基數(shù)審核、繳費(fèi)比例、待遇審核及發(fā)放、信息采錄及查詢(xún)、關(guān)系續(xù)接及轉(zhuǎn)移等社保工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也存在于經(jīng)辦的各個(gè)環(huán)節(jié)。要想確?；饝?yīng)用安全，建設(shè)完善的組織機(jī)構(gòu)、加強(qiáng)業(yè)務(wù)運(yùn)行環(huán)節(jié)管理、完善基金財(cái)務(wù)管理以及加強(qiáng)信息系統(tǒng)管理是非常必要的。（作者單位為萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)醫(yī)保局）